Mẫu BÁO CÁO Kết quả nội kiểm chất lượng nước sạch (Mẫu số 01 - Quyết định 24/2023/QĐ-UBND của Đồng Tháp)
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Quy chuẩn QCĐP 01:2023/ĐT ngày 22 tháng 5 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp)
BÁO CÁO
Kết quả nội kiểm chất lượng nước sạch
(Dùng cho đơn vị cấp nước trong từng lần nội kiểm)
A. THÔNG TIN CHUNG
- Tên đơn vị cấp nước:..............................................................................
- Địa chỉ:....................................................................................................
- Công suất thiết kế.........../Tổng số HGĐ được cung cấp nước:..............
- Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)......................................................
- Thời gian kiểm tra: ngày........... tháng......... năm....................................
- Người kiểm tra:.......................................................................................
- Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước:
................................................................................................................
................................................................................................................
B. HỒ SƠ THEO DÕI, QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NƯỚC
................................................................................................................
................................................................................................................
C. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC
| TT | Mã số mẫu, vị trí lấy mẫu Các thông số | 1 | 2 | ... | Giới hạn tối đa cho phép |
Đánh giá (đạt/không đạt) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Coliform (CFU/100 mL) | < 3 | ||||
| 2 | E.Coli hoặc Coliform chịu nhiệt (CFU/100 mL) | < 1 | ||||
| 3 | Arsenic (As)(*)mg/L | 0,01 | ||||
| 4 | Clo dư tự do (**) (mg/L) | Trong khoảng 0,2 - 1,0 | ||||
| 5 | Độ đục( NTU) | 2 | ||||
| 6 | Màu sắc (TCU) | 15 | ||||
| 7 | Mùi, vị | Không có mùi, vị lạ | ||||
| 8 | PH | Trong khoảng 6,0 - 8,5 | ||||
| 9 | … |
- Dấu (*) chỉ áp dụng cho đơn vị cấp nước khai thác nước ngầm.
- Dấu (**) chỉ áp dụng cho các đơn vị cấp nước sử dụng Clo làm phương pháp khử trùng.
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
D. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC (nếu có)
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Đ. ĐỀ NGHỊ:
................................................................................................................
................................................................................................................
..................................................................................................................
.........., ngày tháng năm
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm đ Quyết định 24/2023/QĐ-UBND
đ) Báo cáo kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch (nội kiểm) hàng tháng theo Mẫu số 01, hàng quý theo Mẫu số 02 của Phụ lục 2 ban hành kèm theo QCĐP 01:2023/ĐT cho Trung tâm y tế huyện, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Tỉnh.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.