Mẫu số 02 - Quyết định 24/2023/QĐ-UBND của Đồng Tháp
Mẫu số 02
(Ban hành kèm theo Quy chuẩn QCĐP 01:2023/ĐT ngày 22 tháng 5 năm 2023 của Ủy ban Nhân dân tỉnh Đồng Tháp).
BÁO CÁO
Tổng hợp kết quả chất lượng nước sạch
(Dùng cho đơn vị cấp nước)
| Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV |
(Báo cáo quý được tính từ ngày 01 tháng 01; tháng 4; tháng 7 và tháng 10 đến ngày cuối cùng của tháng 3; tháng 6; tháng 9; tháng 12 hàng năm)
A. THÔNG TIN CHUNG
- Tên đơn vị cấp nước:.............................................................................
- Địa chỉ:....................................................................................................
- Công suất thiết kế............/Tổng số HGĐ được cung cấp nước:.............
- Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)......................................................
B. HỒ SƠ THEO DÕI, QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NƯỚC
1. Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước, tần suất thực hiện nội kiểm và chế độ thông tin báo cáo
| Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước | Số lượng mẫu và các thông số thử nghiệm nội kiểm trong kỳ báo cáo (đầy đủ theo quy định hay không) | Tần suất thực hiện nội kiểm (đúng theo quy định hay không) | Chế độ thông tin báo cáo (đúng theo quy định hay không) | Các biện pháp khắc phục (có hay không) | ||
| Lập hồ sơ (có hay không) | Hồ sơ đầy đủ theo quy định (có hay không) | Nếu không đầy đủ thì thiếu tài liệu gì | ||||
Nhận xét:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước trong kỳ báo cáo
(Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định hiện hành)
Tổng số mẫu nước làm thử nghiệm:.................... (mẫu)
Tổng số mẫu đạt quy chuẩn:..................... (mẫu).
Tỷ lệ mẫu đạt quy chuẩn:..........%
Tổng số mẫu không đạt quy chuẩn:...................... (mẫu)
Tỷ lệ mẫu không đạt quy chuẩn:...............%
Các chỉ tiêu không đạt:.................................................................................
C. KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM
1. Các đơn vị thực hiện ngoại kiểm
| TT | Tên đơn vị thực hiện ngoại kiểm | Số lần ngoại kiểm | Nội dung ngoại kiểm | Thử nghiệm các thông số chất lượng nước (có, không) |
| 1 | ||||
| 2 |
2. Kết quả ngoại kiểm
| TT | Nội dung ngoại kiểm | Đạt (Số lượng, tỷ lệ %) | Không đạt (Số lượng, tỷ lệ %) |
|---|---|---|---|
| 1 |
Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước
| ||
| 2 |
Thử nghiệm các thông số chất lượng nước nội kiểm
| ||
| 3 |
Thực hiện báo cáo, công khai thông tin
| ||
| 4 | Thực hiện các biện pháp khắc phục | ||
| 5 |
Kết quả thử nghiệm thông số chất lượng nước của cơ quan ngoại kiểm
| ||
| 6 |
Công khai thông tin chất lượng nước
|
D. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) |
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
(Đã ký)
Huỳnh Minh Tuấn
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
(Đã ký)
Huỳnh Minh Tuấn
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm đ Quyết định 24/2023/QĐ-UBND
đ) Báo cáo kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch (nội kiểm) hàng tháng theo Mẫu số 01, hàng quý theo Mẫu số 02 của Phụ lục 2 ban hành kèm theo QCĐP 01:2023/ĐT cho Trung tâm y tế huyện, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Tỉnh.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.