Mẫu BẢN ĐĂNG KÝ KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Mẫu số 01a - Quyết định 1508/2012/QĐ-UBND của Bắc Kạn)
Mẫu số 01a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN ĐĂNG KÝ KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: UBND (xã, phường, thị trấn)
Họ và tên (chủ hộ gia đình):......................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................................
Điện thoại: .............................. Email:.........................................................................
Mục đích khai thác sử dụng nước: (1)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Vị trí công trình khai thác (thôn, xã)................................................... (2)
Độ sâu các giếng khai thác: (đối với công trình giếng khoan) (3)
- Giếng 1: ..............
- Giếng 2: ..............
Tổng lưu lượng khai thác:.......................................... (m3/ngày đêm) (4).
Chế độ khai thác:....................................................... (giờ/ngày đêm) (5).
Các giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:
- Giấy phép kinh doanh, hành nghề của đơn vị khoan giếng
- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất (nếu có)
Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký và pháp luật có liên quan.
Xác nhận của cán bộ Địa chính - Môi trường (xã, phường, thị trấn) (Ký, ghi rõ họ tên) | CHỦ HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) |
Hoạt động khai thác, sử dụng nước dưới đất của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND ( xã, phường, thị trấn )
Số đăng ký........... ĐK/KTNDĐ.
..............Ngày.........tháng.........năm............ UBND (xã, phường, thị trấn) (Ký, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ
__________________________
(1) Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt…)
(2) Trường hợp đăng ký khai thác từ hai giếng trở lên ghi cụ thể vị trí từng giếng khai thác
(3) Ghi rõ độ sâu của giếng (m)
(4) Lưu lượng khai thác trung bình m3/ngày đêm
(5) Thời gian khai thác, sử dụng một ngày (giờ/ngày đêm)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 1508/2012/QĐ-UBND
a) Bản đăng ký khai thác, sử dụng nước dưới đất (theo Mẫu số 01a).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.