Mẫu _____________________________________ (Mẫu số 01d - Quyết định 1508/2012/QĐ-UBND của Bắc Kạn)

Mẫu 01d

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

BÁO CÁO HIỆN TRẠNG KHAI THÁC GIẾNG

(Dùng cho những tổ chức, cá nhân đã khai thác, sử dụng

trước khi ban hành Quyết định này)

^{____________________}

Họ và tên (chủ hộ gia đình):…………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên tổ chức (cá nhân) khoan giếng: ………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………..

- Năm khoan giếng: ………………………………………………………………………….………………………….…

I. Hiện trạng công trình khai thác

1. Vị trí các giếng (thôn, xã, huyện, tỉnh)

2. Cấu trúc các giếng khai thác:

- Chiều sâu, đường kính giếng

- Chiều sâu và đường kính các đoạn ống lọc, ống chống; loại vật liệu ống chống, ống lọc

- Chiều sâu phân bố lớp sỏi lọc, kích thước sỏi lọc

- Chiều sâu đoạn trám cách ly, loại vật liệu trám

- Loại máy bơm sử dụng: mã hiệu, công suất, chiều sâu đặt máy hoặc chiều sâu ống hút

(Trường hợp không có đủ số liệu về cấu trúc giếng thì ít nhất phải có số liệu về đường kính giếng, tầng chứa nước khai thác, chế độ khai thác, mực nước tĩnh, mực nước động mùa khô, mùa mưa)

3. Lưu lượng khai thác của từng giếng và chế độ khai thác (Lưu lượng khai thác trung bình tính theo ngày m³/ngày đêm; Thời gian khai thác trong một ngày giờ/ngày)

II. Tình hình khai thác nước

1. Năm bắt đầu khai thác...

2. Biến đổi lưu lượng khai thác qua các thời kỳ... (biểu đồ khai thác nước)

3. Hiện trạng khai thác hiện tại: lưu lượng các giếng, tổng lượng nước khai thác từng tháng, lưu lượng trung bình ngày, lưu lượng ngày lớn nhỏ nhất

4. Đối tượng cấp nước hiện tại

5. Diễn biến mực nước: chiều sâu mực nước tĩnh, mực nước động qua các thời kỳ và hiện tại ở các giếng khai thác và các giếng quan trắc (nếu có)

III. Đánh giá chất lượng nước và biến đổi môi trường

1. Đánh giá mức độ ổn định của chất lượng nước

2. Đánh giá chất lượng nước cho mục đích sử dụng

3. Đánh giá biến đổi môi trường (như sụt rắn mặt đất, gây rạn nứt các công trình xung quanh, mực nước hạ thấp quá mức, gia tăng nhiễm bẩn.... và đánh giá tác động của các hoạt động kinh tế ảnh hưởng tới số lượng và chất lượng nguồn nước khai thác)

IV. Kết luận và kiến nghị

Kết luận về khả năng nguồn nước, chất lượng nguồn nước và ảnh hưởng của việc khai thác nước đến môi trường

Kiến nghị nội dung đăng ký (Đề nghị Uỷ ban nhân dân xã.... xem xét, đăng ký khai thác nước dưới đất cho (tên chủ hộ gia đình đề nghị đăng ký khai thác nước)