Mẫu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________________________ (Mẫu số 01b - Quyết định 1508/2012/QĐ-UBND của Bắc Kạn)

Mẫu số 01b

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________________________}

BẢN ĐĂNG KÝ XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: UBND (xã, phường, thị trấn)

Họ và tên (chủ hộ gia đình):......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Điện thoại: .............................. Email:........................................................................

Đăng ký xả nước thải vào nguồn nước, từ các nguồn nước thải sản xuất..............⁽¹⁾

của gia đình

Vị trí, nguồn tiếp nhận nước xả thải ( ao hồ, sông…. thuộc thôn, xã) ⁽²⁾

Số cửa xả thải………………………………………………………………………

- Cửa 1: .............. ⁽³⁾

- Cửa 2: .............. ⁽⁴⁾

Tổng lưu lượng nước xả thải:..........................................(m³/ngày đêm).⁽⁵⁾

Chế độ xả nước thải :.......................................................(giờ/ngày đêm). ⁽⁶⁾

Các giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất (nếu có)

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký và pháp luật có liên quan.

Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND (xã, phường, thị trấn ).................

Số đăng ký........... ĐK/XNT.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐĂNG KÝ:

^{___________________________}

⁽¹⁾ Ghi rõ nguồn nước thải từ loại hình sản xuất nào

⁽²⁾ Ghi rõ tên và vị trí sông, suối, ao, hồ đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước

⁽³⁾ Ghi rõ vị trí cửa xả thải 1 thuộc thôn, xã, huyện nào

⁽⁴⁾ Ghi rõ vị trí cửa xả thải 2 thuộc thôn, xã, huyện nào

⁽⁵⁾ Lưu lượng nước thải xả ra trong một ngày (m³/ngày đêm)

⁽⁶⁾ Thời gian xả nước thải trong một ngày (giờ/ngày đêm)