Mẫu số 1 - Quyết định 1291/2008/QĐ-UBND của Bắc Kạn
Mẫu số 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
………….., ngày tháng năm 200…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC NUÔI DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI
| Kính gửi: |
- Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………….. - Ủy ban nhân dân Huyện, thị xã: …………………………….. - Sở Lao động - TBXH tỉnh Bắc Kạn. |
Tên tôi là: ………………………………. nam, nữ.......................................................
Sinh ngày ……………tháng…………… năm ...........................................................
Trú quán tại thôn: ....................................................................................................
Xã (phường, thị trấn) …………………………….huyện, thị xã .................................
Tỉnh .........................................................................................................................
hiện nay, tôi ............................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
tôi đề nghị Quí cơ quan xem xét cho tôi được vào sống tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và bảo trợ xã hội tỉnh Bắc Kạn.
Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội qui, qui định của cơ quan và Luật pháp của Nhà nước.
Xác nhận của Trưởng thôn, xác nhận trường hợp ông (bà) ………………………….. hiện cư trú tại thôn……………….. (Ký, ghi rõ họ tên) |
Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
Đề nghị của UBND cấp xã | |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.