Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

                                                                                                Mẫu số 10/HNK

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG

GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . . (1)

1. Chủ giấy phép

1.1. Tên chủ giấy phép: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3. Điện thoại: . . .                                 Fax: . . .                                    Email: 

1.4. Quyết định thành lập (hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh) số . . . ngày . . . tháng . . . năm . . . do (tên cơ quan ký quyết định thành lập hoặc tên cơ quan cấp giấy đăng ký hoạt động kinh doanh)

2. Tình hình thực hiện các quy định của giấy phép:  . . . . . . . . . . . . . . . . 2)

3. Lý do đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép: . . . . . . . . . . . . 3)

4. Thời gian đề nghị gia hạn/ nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/ hoặc năm nhưng tối đa không quá 03 năm)

- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (ghi rõ quy mô đề nghị điều chỉnh)

5. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4)

(tên tổ chức/ cá nhân đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép) đã sao gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng

(tên tổ chức/ cá nhân đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn kỹ thuật để hành nghề khoan nước dưới đất quy mô . . . Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu trên.

(tên tổ chức/ cá nhân đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định của giấy phép và các quy định của pháp luật về tài nguyên nước ./.

                                          . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

                                                       Tổ chức/ cá nhân đề nghị

                                                    (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu )

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND tỉnh/ thành phố (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

(2) Chủ giấy phép tự đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành nghề như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về thực hiện chế độ báo cáo, kết quả các công trình thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất; về tình hình chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy đị

Mẫu số 09/HNK

BẢN KHAI NĂNG LỰC CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT HÀNH NGHỀ

KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT CỦA (tên tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép)

________________
 

1. Nguồn nhân lực

- Giám đốc, Phó Giám đốc: (Họ tên, trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (Họ tên, trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Tổng số người: . . . người, trong đó:

+ Số người có trình độ đại học trở lên: . . . người.

+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: . . . người.

- Liệt kê danh sách (Họ tên, trình độ chuyên môn, số năm kinh nghiệm những người có chuyên môn về địa chất, địa chất thủy văn, khoan)                                               (1)

2. Máy móc, thiết bị chủ yếu

a) Máy khoan

b) Các thiết bị khác

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết toàn bộ nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

                                                               . . . , ngày . . . tháng , , , năm . . .

                                                           Tên tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép                    

          Mẫu số 08/HNK

BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN TRONG

HOẠT ĐỘNG KHOAN THĂM DÒ, KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT

CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT

1. Họ và tên:

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Nơi sinh:

4. Số chứng minh thư, ngày cấp, nơi cấp:

5. Địa chỉ thường trú:

6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:

7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:

8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất:

9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất như sau:

- Công trình có lưu lượng dưới 7849 m³/ngày đêm;

- Công trình có lưu lượng từ 7849 m³/ngày đêm đến dưới 3.000 m³/ngày đêm;

- Công trình có lưu lượng từ 3.000 m³/ngày đêm trở lên;

10. Thống kê các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất đã trực tiếp tham gia thực hiện:

Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung bản tự khai này ./.

                                                               . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

Xác nhận của tổ chức/ cá nhân                                       Người khai

         (đề nghị cấp phép)                                            (ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú

(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc thi công . . .

(2) Ghi rõ tháng năm tham gia thực hiện các nội dung công việc của công trình.

(3) Ghi rõ tên của tổ chức/ cá nhân thực hiện công trình khoan thăm dò/ khai thác nước dưới đất hoặc tự mình thực hiện.

Mẫu số 07/HNK

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP

HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . .              (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

1.3. Điện thoại: . .                   Fax: . . .                                     Email: . .

1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký hoạt động kinh doanh số . . . . . . . . ngày . . . tháng . . . năm . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                      (4)

2. Nội dung đề nghị cấp phép

2.1. Quy mô hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . (5)

2.2. Thời gian hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có  . . . . . . . . . . .  . . . . . . . (7)

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy móc, thiết bị và năng lực chuyên môn để hành nghề khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất với các nội dung đề nghị cấp phép nêu trên.

Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép hành nghề cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng quy trình kỹ thuật khoan, các quy định về bảo vệ nguồn nước dưới đất và các quy định của pháp luật có liên quan ./.

                                                     . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

                                                   Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

                                                                  Ký, ghi rõ họ tên

                                                                  (Đóng dấu nếu có)

                                                                             (8)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 8 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép

(3) Ghi rõ địa chỉ ( số nhà, đường phố/ thôn/ ấp; phường/ xã/ thị trấn; quận/ huyện/ thị xã/ thành phố; tỉnh/ thành phố) nơi đăng ký địa chỉ thường trú của tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép.

(4) Tên cơ quan ký quyết định thành lập tổ chức hoặc tên cơ quan cấp giấy đăng ký hoạt

Mẫu số 06/GH

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ THAY ĐỔI THỜI HẠN/

ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP THĂM DÒ, KHAI THÁC

SỬ DỤNG TÀI NGUYÊN NƯỚC, XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: . . . (tên cơ quan cấp phép)

1. Chủ giấy phép

1.1. Tên chủ giấy phép: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3. Điện thoại: . . .                      Fax                         Email: 

1.4. Giấy phép thăm dò/ khai thác sử dụng tài nguyên nước (xả nước thải vào nguồn nước) số . . . ngày . . tháng . .năm . .    ; cơ quan cấp . . .

2. Lý do đề nghị gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Thời gian đề nghị gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời hạn đề nghị gia hạn: . . . .  . .  tháng/ hoặc năm (nếu đề nghị gia hạn)

- Thời hạn đề nghị thay đổi thời hạn: . . . . . tháng/ hoặc năm (nếu đề nghị gia hạn)

- Nội dung đề nghị điều chỉnh: . . . . (nếu đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: . . . . . . . . .. . . . .  .  (1)

(Chủ giấy phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép thăm dò/ khai thác sử dụng tài nguyên nước/ xả nước thải vào nguồn nước cho (tên chủ giấy phép).

(Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép đã được cấp, nội dung được gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép thăm dò/ khai thác, sử dụng tài nguyên nước/ xả nước thải vào nguồn nước và các quy định khác của pháp luật có liên quan ./.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

Chủ giấy phép

Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

(1) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu trong hồ sơ đề nghị gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép thăm dò/khai thác, sử dụng tài nguyên nước/xả nước thải vào nguồn nước.

Mẫu số 05/XNT

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: . . . (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

1.3. Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4. Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4)

2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . .

3. Nội dung đề nghị cấp phép

3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (5)

3.2. Vị trí nơi xả nước thải:

- Thôn/ ấp, xã/ phường, huyện/ thị xã/ thành phố, tỉnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Tọa độ vị trí xả thải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

3.3. Phương thức xả thải:

- Mô tả phương thức xả thải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

- Mô tả chế độ xả nước thải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

- Lưu lượng xả trung bình         m³/ngày đêm;       m³/giờ

- Lưu lượng xả lớn nhất             m³/ngày đêm;       m³/giờ

3.4. Chất lượng nước thải: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)

3.5. Thời gian xả nước thải vào nguồn nước . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có  . . . . . . . . . . . . . . (10)

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.

Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

 Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn        Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

           (Đối với tổ chức/ cá nhân                                           Ký, ghi rõ họ tên

 không có tư cách pháp nhân và con dấu)                            (Đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguy

Mẫu số 04/NM

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi: . . . (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(3)

1.3. Điện thoại: . . .               Fax: . . .                          Email: . . .

2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Nội dung đề nghị cấp phép

3.1. Mục đích khai thác, sử dụng: . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

3.2. Nguồn nước khai thác, sử dụng : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . (5)

3.3. Vị trí công trình khai thác, sử dụng:. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

3.4. Công trình khai thác, sử dụng:

a) Công trình đã có hay công trình dự kiến xây dựng: đã có/ dự kiến

b) Loại hình công trình:                                                                                 (7)

3.5. Lượng nước yêu cầu khai thác, sử dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    (8)

3.6. Chế độ khai thác, sử dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .    (9)

3.7. Thời gian khai thác, sử dụng nước: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có  . . . . . . . . . . . . . . . . . (10)  

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng)

Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác nước mặt cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.

                                                                     . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

 Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn        Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

                 (Đối với tổ chức/ cá nhân                                     Ký, ghi rõ họ tên

      không có tư cách pháp nhân và con dấu)                        (Đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành

Mẫu số 03/NDĐ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . . (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

1.3. Điện thoại: . . .                                 Fax: . . .                                     Email: . . .

2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Nội dung đề nghị cấp phép

3.1. Mục đích khai thác, sử dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

3.2. Tầng chứa nước khai thác: . . . . . . . . . (hoặc mạch lộ/hành lang/hang động)

3.3. Vị trí công trình khai thác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

3.4. Số giếng khai thác: … (hoặc số mạch lộ/hành lang/hang động khai thác)

3.5. Tổng lượng nước khai thác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (m³/ngàyđêm)

3.6. Chế độ khai thác: . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(giờ/ngày đêm)

SỐ HIỆU, VỊ TRÍ VÀ THÔNG SỐ CỤ THỂ CỦA TỪNG GIẾNG KHAI THÁC

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.

Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác nước dưới đất cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

 Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn        Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

               (Đối với tổ chức/ cá nhân                                      Ký, ghi rõ họ tên

                                                                                                Mẫu số 02/NDĐ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . . (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức (cá nhân): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

1.3. Điện thoại: . . .                Fax: . . .                 Email: . .

2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Nội dung đề nghị cấp phép

3.1. Mục đích, quy mô thăm dò: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

3.2. Vị trí khu vực thăm dò:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

3.3. Diện tích thăm dò: . . . . . . . . . . . km²                             

3.4. Tầng chứa nước thăm dò: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.5. Thời gian thi công: . . . . . . . . . . . .  tháng/ năm

3.6. Đơn vị lập đề án và dự kiến thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có

- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

(Tên tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, phê duyệt đề án và cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

 Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn        Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

       (Đối với tổ chức/ cá nhân                                               Ký, ghi rõ họ tên

       không có tư cách pháp nhân và con dấu)                     (Đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan Nhà

Mẫu số  01/NDĐ

BẢN ĐĂNG KÝ CÔNG TRÌNH

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…, huyện…tỉnh Lâm Đồng       

- Họ và tên (chủ hộ gia đình) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Điện thoại: . . .                     Fax: . . .                                  Email: . . . . .

Xin được đăng ký công trình khai thác nước dưới đất tại các giếng sau, thuộc khu vực . . . , xã . . . , huyện . . . , tỉnh Lâm Đồng:

- Tổng số giếng khoan đang khai thác: . . . giếng khoan/ . . . mét khoan.

- Tổng số giếng khoan đã loại bỏ: . . . giếng khoan/ . . . mét khoan.

Mục đích khai thác sử dụng nước: . . . (Để cung cấp nước sinh hoạt hoặc sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thủy sản, sản xuất tiểu thủ công nghiệp hoặc cho các mục đích khác).

Giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký, và pháp luật có liên quan.

Đề nghị UBND xã (phường, thị trấn) . . ., huyện . . . , tỉnh Lâm Đồng xem xét, xác nhận đăng ký công trình khai thác nước dưới đất trên.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

        Xác của cán bộ địa chính                                                Chủ hộ gia đình

                (xã, phường, thị trấn)                                               (Ký, ghi rõ họ tên)

                  (Ký, ghi rõ họ tên)                               

Hoạt động khai thác, sử dụng nước dưới đất của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND ( xã, phường, thị trấn )

Số đăng ký........... ĐK/KTNDĐ.

      ..............Ngày.........tháng.........năm............

                             UBND ( xã, phường, thị trấn)

                                        (Ký, đóng dấu)