Mẫu số 06/GH - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng

Mẫu số 06/GH

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ THAY ĐỔI THỜI HẠN/

ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP THĂM DÒ, KHAI THÁC

SỬ DỤNG TÀI NGUYÊN NƯỚC, XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: . . . (tên cơ quan cấp phép)

1. Chủ giấy phép

1.1. Tên chủ giấy phép: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3. Điện thoại: . . .                      Fax                         Email: 

1.4. Giấy phép thăm dò/ khai thác sử dụng tài nguyên nước (xả nước thải vào nguồn nước) số . . . ngày . . tháng . .năm . .    ; cơ quan cấp . . .

2. Lý do đề nghị gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Thời gian đề nghị gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời hạn đề nghị gia hạn: . . . .  . .  tháng/ hoặc năm (nếu đề nghị gia hạn)

- Thời hạn đề nghị thay đổi thời hạn: . . . . . tháng/ hoặc năm (nếu đề nghị gia hạn)

- Nội dung đề nghị điều chỉnh: . . . . (nếu đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: . . . . . . . . .. . . . .  .  (1)

(Chủ giấy phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép thăm dò/ khai thác sử dụng tài nguyên nước/ xả nước thải vào nguồn nước cho (tên chủ giấy phép).

(Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép đã được cấp, nội dung được gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép thăm dò/ khai thác, sử dụng tài nguyên nước/ xả nước thải vào nguồn nước và các quy định khác của pháp luật có liên quan ./.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

Chủ giấy phép

Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

(1) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu trong hồ sơ đề nghị gia hạn/ thay đổi thời hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép thăm dò/khai thác, sử dụng tài nguyên nước/xả nước thải vào nguồn nước.