Mẫu số 09/HNK - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng
Mẫu số 09/HNK
BẢN KHAI NĂNG LỰC CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT HÀNH NGHỀ
KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT CỦA (tên tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép)
________________
1. Nguồn nhân lực
- Giám đốc, Phó Giám đốc: (Họ tên, trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (Họ tên, trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số người: . . . người, trong đó:
+ Số người có trình độ đại học trở lên: . . . người.
+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: . . . người.
- Liệt kê danh sách (Họ tên, trình độ chuyên môn, số năm kinh nghiệm những người có chuyên môn về địa chất, địa chất thủy văn, khoan) (1)
2. Máy móc, thiết bị chủ yếu
a) Máy khoan
Tên máy, thiết bị khoan | Ký, mã hiệu, | Nước sản xuất | Năm sản xuất sản xuất sản xuất | Công suất suất | Đường kính khoan lớn nhất (mm) | Chiều sâu khoan lớn nhất (m) | Số lượng (bộ) |
| Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan (là tài sản của tổ chức, cá nhân) |
b) Các thiết bị khác
Tên máy, thiết bị | Ký, mã hiệu | Nước sản xuất | Năm sản xuất sản xuất | Thông số kỹ thuật chủ yếu | Số lượng (bộ) |
| Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý, dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS . . .) |
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết toàn bộ nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
. . . , ngày . . . tháng , , , năm . . .
Tên tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép
ký tên (đóng dấu nếu có)
Ghi chú
(1) Nếu có dưới 10 người thì liệt kê toàn bộ danh sách, nếu có trên 10 người thì chỉ cần liệt kê tối đa 10 người chính.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.