Mẫu số 03/NDĐ - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng
Mẫu số 03/NDĐ
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: . . . (1)
1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép
1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
1.3. Điện thoại: . . . Fax: . . . Email: . . .
2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nội dung đề nghị cấp phép
3.1. Mục đích khai thác, sử dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
3.2. Tầng chứa nước khai thác: . . . . . . . . . (hoặc mạch lộ/hành lang/hang động)
3.3. Vị trí công trình khai thác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
3.4. Số giếng khai thác: … (hoặc số mạch lộ/hành lang/hang động khai thác)
3.5. Tổng lượng nước khai thác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (m3/ngàyđêm)
3.6. Chế độ khai thác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(giờ/ngày đêm)
SỐ HIỆU, VỊ TRÍ VÀ THÔNG SỐ CỤ THỂ CỦA TỪNG GIẾNG KHAI THÁC
Số hiệu giếng | Toạ độ | Lưu lượng (m3/ngày đêm | Chế độ khai thác (giờ/ngày đêm) | Chiều sâu đặt ống lọc (m) | Chiều sâu mực nước tĩnh (m) | Chiều sâu mực nước động cho phép (m) | ||
| X | Y | Từ | Đến | |||||
4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.
Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác nước dưới đất cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.
. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .
Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép
(Đối với tổ chức/ cá nhân Ký, ghi rõ họ tên
không có tư cách pháp nhân và con dấu) (Đóng dấu nếu có)
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.
(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép
(4) Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước dưới đất: cấp nước cho sinh hoạt, công nghiệp, tưới, khai khoáng, nuôi trồng thuỷ sản . . . Nếu cấp nước cho nhiều mục đích thì nêu cụ thể lượng nước cấp cho từng mục đích sử dụng.
(5) Ghi rõ vị trí công trình khai thác (thôn/ ấp, xã/ phường, huyện/ thị xã/ thành phố, tỉnh Lâm Đồng) thuộc phạm vi đất được giao, được thuê hoặc được sử dụng để đặt công trình khai thác.
(6) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.