Mẫu số 05/XNT - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng
Mẫu số 05/XNT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
Kính gửi: . . . (1)
1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép
1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(2)
1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
1.3. Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4)
2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nội dung đề nghị cấp phép
3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (5)
3.2. Vị trí nơi xả nước thải:
- Thôn/ ấp, xã/ phường, huyện/ thị xã/ thành phố, tỉnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tọa độ vị trí xả thải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
3.3. Phương thức xả thải:
- Mô tả phương thức xả thải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
- Mô tả chế độ xả nước thải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
- Lưu lượng xả trung bình m3/ngày đêm; m3/giờ
- Lưu lượng xả lớn nhất m3/ngày đêm; m3/giờ
3.4. Chất lượng nước thải: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
3.5. Thời gian xả nước thải vào nguồn nước . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có . . . . . . . . . . . . . . (10)
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.
Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.
. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .
Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép
(Đối với tổ chức/ cá nhân Ký, ghi rõ họ tên
không có tư cách pháp nhân và con dấu) (Đóng dấu nếu có)
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.
(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép.
(4) Phần này chỉ áp dụng với trường hợp đã có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước trước thời điểm xin cấp phép cần nêu rõ cơ sở đã có công trình xử lý nước thải hay chưa có công trình xử lý nước thải; nếu có công trình xử lý nước thải thì phải nêu rõ năm bắt đầu vận hành công trình.
(5) Ghi rõ tên sông, suối, rạch, hồ, đầm, ao đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước.
(6) Ghi rõ tọa độ vị trí cửa xả nước thải theo hệ tọa độ VN 2000
(7) Nêu rõ xả nước thải theo phương thức bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông …
(8) Nêu rõ chu kỳ xả nước thải, thời gian xả nước thải của một chu kỳ.
(9) Ghi rõ tên Tiêu chuẩn Việt Nam (TCVN) mà chất lượng nước thải đã đạt được (với trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước) hoặc sẽ đạt được (với trường hợp chưa xả nước thải vào nguồn nước).
Trong trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước mà chất lượng nước thải chưa đạt TCVN hiện hành thì phải liệt kê thông số và nồng độ các chất ơ nhiễm chưa đạt TCVN và cam kết thời hạn xử lý chất lượng nước thải đạt TCVN hiện hành.
(10) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.