Mẫu số 02/NDĐ - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng

                                                                                                Mẫu số 02/NDĐ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . . (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức (cá nhân): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

1.3. Điện thoại: . . .                Fax: . . .                 Email: . .

2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Nội dung đề nghị cấp phép

3.1. Mục đích, quy mô thăm dò: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

3.2. Vị trí khu vực thăm dò:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

3.3. Diện tích thăm dò: . . . . . . . . . . . km²                             

3.4. Tầng chứa nước thăm dò: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.5. Thời gian thi công: . . . . . . . . . . . .  tháng/ năm

3.6. Đơn vị lập đề án và dự kiến thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có

- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

(Tên tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, phê duyệt đề án và cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

 Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn        Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

       (Đối với tổ chức/ cá nhân                                               Ký, ghi rõ họ tên

       không có tư cách pháp nhân và con dấu)                     (Đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép

(4) Nêu rõ mục đích thăm dò nước dưới đất: cấp nước cho sinh hoạt, công nghiệp, tưới, khai khoáng, nuôi trồng thuỷ sản. Lưu lượng khai thác dự kiến: . . . m³/ngày đêm.

(5) Ghi rõ thôn/ ấp, xã/ phường, huyện/ thị xã/ thành phố, tỉnh . . . . . . . . . . . tọa độ các góc diện tích khu vực thăm dò (theo hệ VN 2000).

(6) Nêu rõ đơn vị dự kiến thi công thăm dò (đơn vị thi công phải có giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất).

(7) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ