Mẫu số 10/HNK - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng

                                                                                                Mẫu số 10/HNK

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG

GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . . (1)

1. Chủ giấy phép

1.1. Tên chủ giấy phép: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3. Điện thoại: . . .                                 Fax: . . .                                    Email: 

1.4. Quyết định thành lập (hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh) số . . . ngày . . . tháng . . . năm . . . do (tên cơ quan ký quyết định thành lập hoặc tên cơ quan cấp giấy đăng ký hoạt động kinh doanh)

2. Tình hình thực hiện các quy định của giấy phép:  . . . . . . . . . . . . . . . . 2)

3. Lý do đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép: . . . . . . . . . . . . 3)

4. Thời gian đề nghị gia hạn/ nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/ hoặc năm nhưng tối đa không quá 03 năm)

- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (ghi rõ quy mô đề nghị điều chỉnh)

5. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4)

(tên tổ chức/ cá nhân đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép) đã sao gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng

(tên tổ chức/ cá nhân đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn kỹ thuật để hành nghề khoan nước dưới đất quy mô . . . Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu trên.

(tên tổ chức/ cá nhân đề nghị gia hạn/ điều chỉnh nội dung giấy phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định của giấy phép và các quy định của pháp luật về tài nguyên nước ./.

                                          . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

                                                       Tổ chức/ cá nhân đề nghị

                                                    (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu )

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND tỉnh/ thành phố (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

(2) Chủ giấy phép tự đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành nghề như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về thực hiện chế độ báo cáo, kết quả các công trình thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất; về tình hình chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy định khác của pháp luật có liên quan...

(3) Nêu rõ những lý do về thời hạn của giấy phép đã được cấp thay đổi về năng lực chuyên môn kỹ thuật . . . so với thời điểm được cấp giấy phép cũ,...

(4) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.

Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp gia hạn, điều chỉnh nội dung giấy phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố.