Mẫu số 04/NM - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng
Mẫu số 04/NM
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
Kính gửi: . . . (1)
1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép
1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(3)
1.3. Điện thoại: . . . Fax: . . . Email: . . .
2. Lý do đề nghị cấp phép . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nội dung đề nghị cấp phép
3.1. Mục đích khai thác, sử dụng: . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
3.2. Nguồn nước khai thác, sử dụng : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . (5)
3.3. Vị trí công trình khai thác, sử dụng:. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
3.4. Công trình khai thác, sử dụng:
a) Công trình đã có hay công trình dự kiến xây dựng: đã có/ dự kiến
b) Loại hình công trình: (7)
3.5. Lượng nước yêu cầu khai thác, sử dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
3.6. Chế độ khai thác, sử dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . (9)
3.7. Thời gian khai thác, sử dụng nước: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có . . . . . . . . . . . . . . . . . (10)
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng)
Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác nước mặt cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).
(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan ./.
. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .
Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép
(Đối với tổ chức/ cá nhân Ký, ghi rõ họ tên
không có tư cách pháp nhân và con dấu) (Đóng dấu nếu có)
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 7 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.
(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép.
(4) Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt, công nghiệp, khai khoáng, phát điện, nuôi trồng thuỷ sản . . . ). Nếu cấp nước cho tưới thì phải ghi rõ diện tích tưới, loại cây trồng, vị trí khu vực tưới. Nếu cấp nước cho nhiều mục đích thì nêu cụ thể lượng nước cấp cho từng mục đích sử dụng.
(5) Ghi tên sông, suối, rạch, hồ, đầm, ao đề nghị được phép khai thác, sử dụng. Trường hợp có chuyển nước giữa các sông, cần ghi cả tên nguồn nước chuyển đi và tên nguồn nước tiếp nhận lượng nước chuyển sang.
(6) Nêu địa điểm đặt công trình khai thác, sử dụng nước (thôn/ ấp, xã/ phường, huyện/ thị xã/ thành phố, tỉnh), tọa độ (theo hệ VN 2000) các góc của khu vực công trình, tọa độ (theo hệ VN 2000) các hạng mục công trình khai thác, sử dụng nước: tim cửa lấy nước, tim trạm bơm, tim đập chính, tim nhà máy thủy điện
(7) Loại hình công trình khai thác, sử dụng nước mặt (hồ chứa, đập dâng nước, cống lấy nước, đập tràn, kênh dẫn nước, trạm bơm nước . . .)
(8) Kê khai các đại lượng sau đối với từng mục đích khai thác, sử dụng:
- Lưu lượng lấy nước lớn nhất (m3/giây), lượng nước khai thác, sử dụng lớn nhất theo ngày (m3/ngày đêm) và theo năm (m3/năm) đồi với khai thác, sử dụng nước phục vụ các mục đích không phải là thủy điện;
- Công suất lắp máy (KW) đối với thủy điện không có chuyển đổi dòng chảy;
- Công suất lắp máy (KW) và lưu lượng chuyển đổi dòng chảy (m3/giây) đối với thủy điện có chuyển đổi dòng chảy.
(9) Ước tính lượng nước lấy lớn nhất trong từng tháng (m3/tháng) đối với khai thác, sử dụng nước phục vụ các mục đích không phải là thủy điện, lưu lượng xả nhỏ nhất (m3/giây) sau công trình trong từng tháng đối với thủy điện.
(10) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.