Mẫu số 07/HNK - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng

Mẫu số 07/HNK

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP

HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: . . .              (1)

1. Tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp phép

1.1. Tên tổ chức/ cá nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

1.2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

1.3. Điện thoại: . .                   Fax: . . .                                     Email: . .

1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký hoạt động kinh doanh số . . . . . . . . ngày . . . tháng . . . năm . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                      (4)

2. Nội dung đề nghị cấp phép

2.1. Quy mô hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . (5)

2.2. Thời gian hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có  . . . . . . . . . . .  . . . . . . . (7)

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi 02 (hai) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường Lâm Đồng.

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy móc, thiết bị và năng lực chuyên môn để hành nghề khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất với các nội dung đề nghị cấp phép nêu trên.

Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép hành nghề cho (tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép).

(Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng quy trình kỹ thuật khoan, các quy định về bảo vệ nguồn nước dưới đất và các quy định của pháp luật có liên quan ./.

                                                     . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

                                                   Tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép

                                                                  Ký, ghi rõ họ tên

                                                                  (Đóng dấu nếu có)

                                                                             (8)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Theo Điều 8 của Quy định cấp phép thăm dò, khai thác sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước và hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép

(3) Ghi rõ địa chỉ ( số nhà, đường phố/ thôn/ ấp; phường/ xã/ thị trấn; quận/ huyện/ thị xã/ thành phố; tỉnh/ thành phố) nơi đăng ký địa chỉ thường trú của tổ chức/ cá nhân đề nghị cấp phép.

(4) Tên cơ quan ký quyết định thành lập tổ chức hoặc tên cơ quan cấp giấy đăng ký hoạt động kinh doanh

(5) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ hoặc vừa

(6) Ghi rõ số năm đề nghị cấp phép hành nghề  (nhưng không quá 5 năm)

(7) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.

(8) Nếu là cá nhân đề nghị cấp phép thì phải có xác nhận của UBND cấp phường/ xã/ thị trấn nơi đăng ký địa chỉ thường trú.