Mẫu số 01/NDĐ - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng

Mẫu số  01/NDĐ

BẢN ĐĂNG KÝ CÔNG TRÌNH

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…, huyện…tỉnh Lâm Đồng       

- Họ và tên (chủ hộ gia đình) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Điện thoại: . . .                     Fax: . . .                                  Email: . . . . .

Xin được đăng ký công trình khai thác nước dưới đất tại các giếng sau, thuộc khu vực . . . , xã . . . , huyện . . . , tỉnh Lâm Đồng:

- Tổng số giếng khoan đang khai thác: . . . giếng khoan/ . . . mét khoan.

- Tổng số giếng khoan đã loại bỏ: . . . giếng khoan/ . . . mét khoan.

Mục đích khai thác sử dụng nước: . . . (Để cung cấp nước sinh hoạt hoặc sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thủy sản, sản xuất tiểu thủ công nghiệp hoặc cho các mục đích khác).

Giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký, và pháp luật có liên quan.

Đề nghị UBND xã (phường, thị trấn) . . ., huyện . . . , tỉnh Lâm Đồng xem xét, xác nhận đăng ký công trình khai thác nước dưới đất trên.

. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

        Xác của cán bộ địa chính                                                Chủ hộ gia đình

                (xã, phường, thị trấn)                                               (Ký, ghi rõ họ tên)

                  (Ký, ghi rõ họ tên)                               

Hoạt động khai thác, sử dụng nước dưới đất của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND ( xã, phường, thị trấn )

Số đăng ký........... ĐK/KTNDĐ.

      ..............Ngày.........tháng.........năm............

                             UBND ( xã, phường, thị trấn)

                                        (Ký, đóng dấu)