Mẫu số 08/HNK - Quyết định 68/2009/QĐ-UBND của Lâm Đồng
Mẫu số 08/HNK
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN TRONG
HOẠT ĐỘNG KHOAN THĂM DÒ, KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT
1. Họ và tên:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Nơi sinh:
4. Số chứng minh thư, ngày cấp, nơi cấp:
5. Địa chỉ thường trú:
6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:
7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:
8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất:
9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất như sau:
- Công trình có lưu lượng dưới 7849 m3/ngày đêm;
- Công trình có lưu lượng từ 7849 m3/ngày đêm đến dưới 3.000 m3/ngày đêm;
- Công trình có lưu lượng từ 3.000 m3/ngày đêm trở lên;
10. Thống kê các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất đã trực tiếp tham gia thực hiện:
Số TT | Nội dung công việc trực tiếp tham gia trong các công trình khoan thăm dò, khai thác NDĐ | Thời gian (2) | Đơn vị thực hiện (3) | |||
Tên công trình | Vị trí (huyện, tỉnh) | Lưu lượng (m3/ngày đêm) | Nội dung công việc (1) | |||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| . . . | ||||||
Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung bản tự khai này ./.
. . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .
Xác nhận của tổ chức/ cá nhân Người khai
(đề nghị cấp phép) (ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú
(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc thi công . . .
(2) Ghi rõ tháng năm tham gia thực hiện các nội dung công việc của công trình.
(3) Ghi rõ tên của tổ chức/ cá nhân thực hiện công trình khoan thăm dò/ khai thác nước dưới đất hoặc tự mình thực hiện.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.