Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 07 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện trong vòng 05 ngày sau dấu hiệu 1 trên đây:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai cần sa:

………………………………………………()…………………………………………

…………………………………………………………………………………………...

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác)

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất kích thần:

………………………………………………………()…………………………………………...………………………………………………………………………

Mẫu số 02. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 12 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài phút đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện tối đa là 03 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

………………………………………………()………………………………………………….…………………………………………………………………………

Mẫu số 01. Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy

I. Thông tin cá nhân

II. Kết quả theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Chất ma túy cần xác định tình trạng nghiện (nếu có): ……………………………

2. Kết quả theo dõi các tiêu chuẩn để xác định tình trạng nghiện ma túy:

Ghi chú:

- (*) Tiêu chuẩn xảy ra đồng thời trong vòng ít nhất 01 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 01 tháng thì cần lặp đi lặp lại đồng thời trong vòng 12 tháng.

- Xác định tình trạng nghiện ma túy khi có ít nhất 03 trong 06 tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghi

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đã nhận hồ sơ đề nghị ................⁴.............. gồm các giấy tờ sau:⁵

1....................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại: ...................................................................................................................;

Đã nhận hồ sơ đề nghị ..........⁴..............gồm các giấy tờ sau:⁵

1 ...................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y

³ Địa danh

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. 

Mẫu số 01. Phiếu tiếp nhận hồ sơ

PHIẾU TIẾP NHẬN

HỒ SƠ…………………………⁽²⁾……………………….

1. Đơn vị nộp: ………………………………………………………………..

2. Địa chỉ đơn vị nộp hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):

3. Hình thức nộp: Trực tiếp □             Bưu điện □

Nộp lần đầu □                               Nộp bổ sung lần ..⁽³⁾... □

4. Số, ngày tháng năm văn bản của đơn vị (nếu có): ………………………..

5. Danh mục tài liệu ⁽⁴⁾:......................................................................................

Khi nhận kết quả, đề nghị mang theo Phiếu tiếp nhận này và xuất trình Chứng minh thư hoặc các giấy tờ tương đương của người nhận⁽⁵⁾

Ghi chú:

(1) Số tiếp nhận hồ sơ

(2) Tên thủ tục hành chính.

(3) Ghi lần bổ sung hồ sơ.

(4) Các tài liệu tương ứng theo thủ tục hành chính được quy định tại Thông tư (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).

(5) Trường hợp người nhận không phải là có tên trên Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược thì yêu cầu có Giấy ủy quyền hoặc Giấy giới thiệu của cơ sở.

Mẫu số 03: Phiếu phân tích 

 PHIẾU PHÂN TÍCH

Số:

Mẫu để phân tích:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):

Số lô:                             Ngày sản xuất:                         Hạn dùng:

Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi gửi mẫu:

Người gửi mẫu:

Yêu cầu phân tích (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày tháng năm nhận mẫu:

Số đăng ký phân tích:

Người giao mẫu:                                              Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để phân tích:

Mẫu số 02: Phiếu kiểm nghiệm 

 PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Mẫu để kiểm nghiệm:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):

Số lô:                         Ngày sản xuất:                           Hạn dùng:

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày tháng năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                        Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

 Kết luận: (Ghi rõ tình trạng Lô sản phẩm đáp ứng hay không đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng; trường hợp không đáp ứng phải ghi rõ lý do không đạt). 

Mẫu số 05: Phiếu phân tích

PHIẾU PHÂN TÍCH

Số:

Tên mẫu phân tích:                        Tên khoa học (của vị thuốc cổ truyền/dược liệu)

(Tên dược liệu/vị thuốc cổ truyền/thuốc cổ truyền)

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với mẫu phân tích nhập khẩu từ nước ngoài):

Số lô:                             Ngày sản xuất:                                     Hạn dùng:

Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi gửi mẫu:

Người gửi mẫu:

Yêu cầu phân tích (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày tháng năm nhận mẫu:

Số đăng ký phân tích:

Người giao mẫu:                                         Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để phân tích:

1.

2.

3...

Mẫu số 04B: Phiếu kiểm nghiệm thuốc cổ truyền

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Tên mẫu thuốc cổ truyền:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):

Số lô:                 Ngày sản xuất:              Hạn dùng:                    Số đăng ký lưu hành

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày/ tháng/ năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                    Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

1.

2.

3…

Kết luận: Mẫu thuốc cổ truyền/lô thuốc cổ truyền đạt hay không đạt chỉ tiêu (ghi rõ tên chỉ tiêu) theo tiêu chuẩn chất lượng áp dụng.

Mẫu số 04A: Phiếu kiểm nghiệm chất lượng vị thuốc cổ truyền/ dược liệu

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Tên mẫu vị thuốc cổ truyền/dược liệu:                                           Tên khoa học:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với vị thuốc cổ truyền/dược liệu nhập khẩu từ nước ngoài):

Số lô:                                    Ngày sản xuất:                               Hạn dùng:

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày/ tháng/ năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                               Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

1.

2.

3…

Kết luận: (Ghi rõ mẫu vị thuốc cổ truyền/dược liệu /lô vị thuốc cổ truyền/lô dược liệu đạt hay không đạt chỉ tiêu (ghi rõ tên chỉ tiêu) theo tiêu chuẩn chất lượng áp dụng.