Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất có điều kiện (Mẫu số 10a - Văn bản hợp nhất 32/VBHN-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu 10a. Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất có điều kiện

(Thay thế Mẫu 10a Phụ lục X kèm theo Thông tư số 01/2026/TT-BCT)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện …(3)…hóa chất có điều kiện

Kính gửi: ……(4)……..

Tên tổ chức:……………………………..(1)

Địa chỉ trụ sở chính: …………. Điện thoại:………………………

Loại hình: Sản xuất □ Kinh doanh □

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ........ do ......cấp ngày.... tháng.... năm....

Người đại diện pháp luật:………………..chức vụ:……………………..

CCCD/ Hộ chiếu người đại diện theo pháp luật, ngày cấp      Người được ủy quyền ký văn bản đề nghị:………….., số Ủy quyền:………

Đề nghị……(4)…….. xem xét, cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện …..(3) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện, gồm:

1. Sản xuất (*)

a. Địa điểm cơ sở sản xuất:       ,

b) Địa điểm kho chứa hóa chất:      

c. Thông tin hóa chất đăng ký sản xuất (tổ chức cần cung cấp đầy đủ các thông tin như sau):      

- Tên thương mại:      

Tên chất/tên thành phần(5)      

Mã số CAS chất/thành phần:      

Hàm lượng thành phần (%):      

2. Hóa chất kinh doanh(**):

a) Địa điểm cơ sở kinh doanh      

b) Địa điểm kho chứa hóa chất:      

c) Thông tin hóa chất đăng ký kinh doanh (Tổ chức cần cung cấp đầy đủ các thông tin như sau)      

- Tên thương mại:      

Tên chất/tên thành phần(5)      

Mã số CAS chất/thành phần:      

Hàm lượng thành phần (%)(***):      

..............(1) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất số 69/2025/QH15, Nghị định số 26/2026/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Hóa chất về quản lý hoạt động hóa chất và hóa chất nguy hiểm trong sản phẩm, hàng hóa, Thông tư số 01/2026/TT-BCT ngày 17 tháng 01 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số 26/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về quản lý hoạt động hóa chất và hóa chất nguy hiểm trong sản phẩm, hàng hóa và các quy định pháp luật khác có liên quan. Nếu vi phạm …............ (1) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

......... (1) gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm…………………………………

Ghi chú: - (1): Tên tổ chức đăng ký cấp giấy chứng nhận sản xuất, kinh doanh hóa chất có điều kiện;

- (2): Ký hiệu số văn bản của tổ chức đăng ký cấp giấy chứng nhận sản xuất, kinh doanh hóa chất có điều kiện;

      - (3): Loại thủ tục sản xuất, kinh doanh hóa chất sản xuất kinh doanh có điều kiện;

      - (4): Cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện;

      - (5): Kê khai thành phần thuộc Danh mục hoá chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện.

      - (*) và (**): Tùy theo loại thủ tục cấp giấy chứng nhận sản xuất, kinh doanh hóa chất có điều kiện tại đơn đăng ký đề hoàn thành tương ứng.

      - (***): Cho phép ghi hàm lượng khoảng từ nhỏ nhất đến lớn nhất theo thông tin cung cấp của tổ chức đăng ký cấp Giấy chứng nhận.