Mẫu văn bản đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ tồn trữ hóa chất (Mẫu số 11a - Văn bản hợp nhất 32/VBHN-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu 11a. Văn bản đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ tồn trữ hóa chất

(Thay thế Mẫu 11a Phụ lục XI kèm theo Thông tư số 01/2026/TT-BCT)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ tồn trữ hóa chất

Kính gửi: .....(3).......

Tên tổ chức:………………………………(1)

Địa chỉ trụ sở chính: ……………….., Điện thoại: ……………………..

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số: ... do....... cấp ngày ... tháng ... năm...

Đại diện pháp luật:……………..Chức vụ:……………

Số CCCD/Hộ chiếu người đại diện theo pháp luật, ngày cấp:………………..

Người được ủy quyền:…………..      

Loại hình: Sản xuất Kinh doanh Tồn trữ

Đề nghị …(3)…….. xem xét, cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ tồn trữ hóa chất đối với kho chứa hóa chất cụ thể như sau:

1. Địa điểm kho tồn trữ hóa chất:

- Địa chỉ:       

- Quy mô kho bãi:       

2. Danh mục loại hóa chất đăng ký tồn trữ

a. Theo nhóm hóa chất (*)

Tên loại nhóm hóa chất:      

Quy mô tồn trữ tối đa tại một thời điểm (kg)      

b. Theo hóa chất (**)

Tên hóa chất      

Mã số CAS:      

Hàm lượng %:      

Công thức hóa học:      

Quy mô tồn trữ tối đa tại một thời điểm (kg)      

……..(1) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất số 69/2025/QH15, Nghị định số 26/2026/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Hóa chất về quản lý hoạt động hóa chất và hóa chất nguy hiểm trong sản phẩm, hàng hóa, Thông tư số ……/2026/TT-BCT ngày ….. tháng ….. năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số 26/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về quản lý hoạt động hóa chất và hóa chất nguy hiểm trong sản phẩm, hàng hóa và các quy định pháp luật khác có liên quan. Nếu vi phạm ..... (1) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.... (1) gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:…....................................................

Ghi chú:

- (1): Tên tổ chức đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ tồn trữ hóa chất.

- (2): Ký hiệu số văn bản.

- (3): Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ tồn trữ hóa chất.

- (*), (**): Tổ chức lựa chọn kê khai theo nhóm hoặc kê khai theo đơn chất cho phù hợp hoạt động của đơn vị