Mẫu tờ tự khai (Mẫu số 03 - Quyết định 869/2014/QĐ-UBND của Bắc Giang)

Căn cứ: Quyết định 869/2014/QĐ-UBND Bắc Giang Ban hành 31/12/2014 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Quyết định 10/2019/QĐ-UBND. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

Mẫu số 03: Tờ tự khai

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............., ngày tháng....... năm ......

TỜ TỰ KHAI

Về đất và tài sản có trên đất Nhà nước thu hồi để thực hiện Dự án

.............................................................................................................................

Kính gửi: - UBND ......................................................(1)

- .................................................................(2)

Tôi là: ..................................................., là người đại diện cho ....................................................... ............................(3)…………………………

Địa chỉ: ................................................................................................................

..............................................................................................................................

Thực hiện Thông báo số ...... /TB-UBND ngày ... tháng.... năm ...... của UBND ...............................................................(4) việc thu hồi đất để thực hiện Dự án ................................................................................................................................

Sau khi nghe đại diện ....................................................................................

.............................................................................(5) cung cấp, phổ biến và giải thích rõ về các căn cứ pháp lý cho việc thu hồi đất, thực hiện bồi thường, giải phóng mặt bằng Dự án......................................................................................................................

Chúng tôi xin tự kê khai về đất và tài sản trên thửa đất đang sử dụng trong khu vực thực hiện Dự án như sau:

I. Về đất:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất/Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất số ................................. do ........................................ cấp, thời điểm cấp........................................................(6)

-Tên người được cấp giấy chứng nhận ………………………………………… Địa chỉ..........................................................................................................

- Các giấy tờ khác có liên quan đến việc sử dụng đất gồm (7):

.......................................................................................................................

- Thửa đất có diện tích (8): ................................................................................

- Loại đất:..............................................................................................................

...............................................................................................................

- Nguồn gốc sử dụng: ..........................................................................................

..............................................................................................................................

- Thời điểm sử dụng: ...........................................................................................

- Các thông tin khác có liên quan:........................................................................

.......................................................................................................................

II. Về tài sản trên đất

- Loại nhà cửa, công trình, vật kiến trúc, cây cối hoa màu, tài sản trên đất (9):

.......................................................................................................................

- Giấy tờ có liên quan đến việc sử dụng tài sản (10):

.......................................................................................................................

- Các thông tin khác có liên quan:.......

.......................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung trên đây là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin đã cung cấp (11)./.

XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG THÔN/BẢN/KHU DÂN CƯ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ HỘ/NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN/ ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC CÓ ĐẤT THU HỒI

(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA

UBND XÃ/PHƯỜNG/ THỊ TRẤN

(Ký, đóng dấu)

TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BỒI THƯỜNG GPMB

(Ký, đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Quyết định 869/2014/QĐ-UBND
… xã có trách nhiệm phối hợp với Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng gửi Thông báo kiểm kê hiện trạng và Tờ tự khai đến người có đất và tài sản trên đất Nhà nước thu hồi (Mẫu số 02 và Mẫu số 03, Phụ lục số I) .