Mẫu biên bản kiểm kê hiện trạng (Mẫu số 04 - Quyết định 869/2014/QĐ-UBND của Bắc Giang)

Mẫu số 04: Biên bản kiểm kê hiện trạng

BIÊN BẢN KIỂM KÊ

Về đất và tài sản có trên đất Nhà nước thu hồi để thực hiện dự án

..................................................................................................................................

          Hôm nay, vào hồi.... ..giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm......., tại hộ gia đình/cá nhân/tổ chức..................................... ....(12) chúng tôi gồm:

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

          II. Về phía UBND ...........................  (ghi tên UBND xã/ phường/thị trấn nơi có đất thu hồi), gồm:

1....................................................................................................................

2.....................................................................................................................

3....................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư.............................................. (ghi tên):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

IV. Về phía Hộ gia đình/cá nhân/tổ chức có đất, tài sản trên đất nhà nước thu hồi:

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

          V. Các thành phần khác có liên quan (nếu có)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

          Chúng tôi đã cùng nhau làm việc kiểm kê về đất và tài sản có trên đất do..... ............................................................................................ (ghi tên tổ chức, hộ gia đình cá nhân) đang sử dụng, trong khu vực Nhà nước thu hồi để thực hiện Dự án............................................................................................................................ (ghi tên dự án) với các nội dung cụ thể như sau:

                   I. Về đất:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất/Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất số .................................   do ........................................   cấp, thời điểm cấp........................................................(13).

- Tên người được cấp giấy chứng nhận : …………………………………. …

Địa chỉ..........................................................................................................

- Các giấy tờ khác có liên quan đến việc sử dụng đất gồm (14):

.......................................................................................................................

- Thửa đất có diện tích (15): ................................................................................

- Loại đất:.............................................................................................................

- Nguồn gốc sử dụng: .........................................................................................

- Thời điểm sử dụng: ...........................................................................................

- Các thông tin khác có liên quan:.......................................................................

.......................................................................................................................

          II. Về tài sản trên đất

- Loại nhà cửa, công trình, vật kiến trúc, cây cối hoa màu, tài sản trên đất (16):

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

- Giấy tờ có liên quan đến việc sử dụng tài sản (17):

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

- Các thông tin khác có liên quan:........................................................................

Biên bản làm việc kết thúc vào hồi....... giờ....... phút cùng ngày, các thành phần tham gia lập biên bản đã đọc, nhất trí với các nội dung trên đây./.