Mẫu số 1 - Quyết định 100/2014/QĐ-UBND của Ninh Thuận

Mẫu số 1

(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2011/TT-BGTVT ngày 31 tháng 3 năm 2011

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{_____________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chưa khai thác đăng ký lần đầu)

Kính gửi:......................................................................

- Tổ chức, cá nhân đăng ký:...................................... đại diện cho các đồng sở hữu...................

- Trụ sở chính (hoặc địa chỉ nơi cư trú):......................................................................................

- Điện thoại:........................................................... Email:.........................................................

Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa

với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện:................................................... Ký hiệu thiết kế:...........................................

Công dụng:..............................................................................................................................

Năm và nơi đóng:.....................................................................................................................

Cấp tàu:................................................................ Vật liệu vỏ:..................................................

Chiều dài thiết kế:................................... m               Chiều dài lớn nhất:................................. m

Chiều rộng thiết kế:................................. m               Chiều rộng lớn nhất:............................... m

Chiều cao mạn: ...................................... m               Chiều chìm:........................................... m

Mạn khô:................................................ m               Trọng tải toàn phần:.............................. tấn

Số người được phép chở:................. người               Sức kéo, đẩy:...................................... tấn

Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất):................................................................

Máy phụ (nếu có):.....................................................................................................................

Giấy phép nhập khẩu số (nếu có):............................. ngày............. tháng.............. năm 20.........

Do cơ quan........................................................................................................................ cấp.

Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường số:........................................................

do cơ quan .............................................................. cấp.

Hoá đơn nộp lệ phí trước bạ số:................................ ngày............. tháng............... năm............

Tôi cam đoan chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

(*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.