Mẫu bản khai đăng ký địa chỉ Internet (Mẫu số 07 - Nghị định 116/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 07
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI ĐĂNG KÝ ĐỊA CHỈ INTERNET
(HOẶC ĐỊA CHỈ INTERNET VÀ SỐ HIỆU MẠNG)
Kính gửi: Trung tâm Internet Việt Nam.
| 1. Thông tin về cơ quan/tổ chức/ doanh nghiệp là chủ thể đăng ký sử dụng địa chỉ Internet (hoặc địa chỉ Internet và số hiệu mạng) | Tên cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp: ..................................... Tên mạng (netname) thành viên: ................................... (netname phải đảm bảo duy nhất, không trùng với netname của các thành viên khác đã có) Địa chỉ liên hệ: ................................... Số điện thoại:................................... Email:................................... Abuse-mailbox:................................... Website:................................... Mã định danh điện tử của tổ chức:................................... Mã số doanh nghiệp:................................... Ghi chú:................................... |
| 2. Người đại diện theo pháp luật của cơ quan/tổ chức/ doanh nghiệp là chủ thể đăng ký sử dụng địa chỉ Internet/ số hiệu mạng | Họ và tên: ................................... Chức vụ:................................... Số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu:................................... Địa chỉ: ................................... Tỉnh/thành phố:................................... Số điện thoại:................................... Email:................................... |
| 3. Thông tin về người chịu trách nhiệm của cơ quan/ tổ chức/doanh nghiệp trong việc quản lý địa chỉ Internet/số hiệu mạng | Người chịu trách nhiệm quản lý địa chỉ Internet/số hiệu mạng: Họ tên:................................... Chức vụ:................................... Số điện thoại:................................... Email:................................... Người quản lý kỹ thuật: Họ tên:................................... Chức vụ:................................... Số điện thoại:................................... Email:................................... |
| 4. Vùng địa chỉ Internet/số hiệu mạng có đề nghị cấp * | □ Trường hợp 1 - đăng ký mới: IPv4/IPv6/ASN:............................................. (VD: /23 IPv4, /48 IPv6 hoặc /32 IPv6, 01 ASN) □ Trường hợp 2 - đăng ký tái cấp IPv4: (Nêu rõ thông tin vùng địa chỉ Internet đang được Trung tâm Internet Việt Nam niêm yết) □ Trường hợp 3 - đổi tên chủ thể sử dụng: (Nêu rõ thông tin vùng địa chỉ Internet/số hiệu mạng có nhu cầu đổi tên chủ thể; thông tin tên chủ thể, tên mạng, mã số cơ quan/đơn vị/doanh nghiệp đang đứng tên quản lý vùng địa chỉ Internet/số hiệu mạng) □ Trường hợp 4 - tiếp nhận vùng địa chỉ Internet, số hiệu mạng từ tổ chức quốc tế: (Nêu rõ thông tin vùng địa chỉ Internet/số hiệu mạng tiếp nhận; thông tin về tên, tên mạng, địa chỉ, email liên hệ của tổ chức quốc tế) |
| 5. Hiện trạng sử dụng các vùng địa chỉ Internet đã được cấp | Tổng địa chỉ Internet đã được cấp: ................................... Tỷ lệ % địa chỉ Internet đã sử dụng:................................... Thông tin bổ sung:................................... |
| 6. Kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ hiện có đề nghị cấp | (Tổ chức mô tả chi tiết kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ Internet có nhu cầu đề nghị cấp tại đây) - Vùng địa chỉ | sử dụng nội bộ | thời điểm sử dụng hết - Vùng địa chỉ | sử dụng cho dịch vụ | thời điểm sử dụng hết VD:01/24 IPv4 và 01/56 IPv6 | Hệ thống, dịch vụ CNTT nội bộ | tháng .../202... 01/24 IPv4 và 01/48 IPv6| Dịch vụ FTTH tại HN | tháng .../202... |
| 7. Thông tin kết nối (thông tin đường truyền kết nối Internet) | Đường truyền kết nối Internet 1: Tên nhà cung cấp (số hiệu mạng) Đường truyền kết nối Internet 2: Tên nhà cung cấp (số hiệu mạng) VD: Đường truyền kết nối Internet 1: VNPT (AS45899) Đường truyền kết nối Internet 2: VNIX (AS23902) |
| 8. Thông tin liên hệ nộp phí duy trì, sử dụng địa chỉ | Đơn vị thanh toán:................................... Họ và tên/Chức vụ người chịu trách nhiệm nộp phí: ......................... Địa chỉ thanh toán:................................... Điện thoại:................................... Email:................................... |
Cơ quan/Tổ chức/Doanh nghiệp đăng ký địa chỉ Internet cam kết tuân thủ quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng tài nguyên Internet.
...., ngày .....tháng .... năm ....
Xác nhận của tổ chức đăng ký
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT/
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN, TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số)
Lưu ý:
- Yêu cầu bắt buộc khai toàn bộ các trường thông tin, áp dụng trong cả 4 trường hợp quy định tại mục 4.
- Địa chỉ email của các cá nhân đã đăng ký tại mục 3 sẽ được đưa vào danh sách cho phép thực hiện các giao dịch qua email với Trung tâm Internet Việt Nam liên quan tới địa chỉ Internet, số hiệu mạng đã phân bổ, cấp.
- Lưu ý*:
+ Tại mục 4: lựa chọn một trong các trường hợp.
+ Tại phần xác nhận bản khai: Trường hợp thay đổi tên chủ thể sử dụng vùng địa chỉ Internet/số hiệu mạng, yêu cầu có xác nhận của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đang đứng tên quản lý vùng địa chỉ Internet/số hiệu mạng.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 39 mẫu Kiểm soát thủ tục hành chính hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.