vanban.org

Mẫu phiếu hồ sơ xe cơ giới (Mẫu số 05 - Thông tư 135/2026/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Thông tư 135/2026/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 17/09/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 05. Phiếu hồ sơ xe cơ giới

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN]
[CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH]
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ……../KĐ… [Địa danh], ngày …. tháng... năm 20…

PHIẾU HỒ SƠ XE CƠ GIỚI

1. Thông tin quản lý

Biển số:....................................................... Ngày ĐK/Ngày ĐK lần đầu:...........................
Nguồn gốc xe:………. Số GCN NK/Số phiếu:….. Ngày cấp:....................................................
Đơn vị (doanh nghiệp):................................. Điện thoại:...................................................
Địa chỉ:.............................................................................................................................................
Tình trạng PT khi lập hồ sơ: (Mới 100%, Đã qua sử dụng) .............................................. Tình trạng cải tạo: (Cải tạo, CĐ công năng) ……………………………………………..
Loại phương tiện: (ghi theo tên loại PT chi tiết)................................................................... Mã số VIN: (phần đầu số VIN).......................
Nhãn hiệu:................................................... Số loại/Tên thương mại:...............................
Số khung: ................................................... Vị trí:...........................................................
Số động cơ: ................................................ Vị trí:...........................................................
Năm SX:……………. Nước SX:.................... Năm hết niên hạn sử dụng:...........................

2. Thông số kỹ thuật chung

Kích thước bao (DxRxC) (mm):..................... Kích thước lòng thùng xe (mm):……(1)…….
Công thức bánh xe:...................................... Vết bánh xe (mm):........................................
Chiều dài cơ sở (mm): ................................. Số người CP chở (ngồi/đứng/nằm):..............
Khối lượng bản thân (kg):............................. Khối lượng kéo theo TGGT/TK (kg):..............
KL hàng CC theo thiết kế (kg):...................... KL hàng CC cho phép TGGT (kg):................
KL toàn bộ theo thiết kế (kg):…(2)……..… KL toàn bộ cho phép TGGT (kg):….(2)….…

3. Động cơ

Ký hiệu:....................................................... Loại động cơ:...............................................
Loại nhiên liệu sử dụng:............................... Tiêu chuẩn khí thải: (EURO 2, 3, 4, 5):…(3)..
Loại xe Hybrid:............................................. Thể tích làm việc (cm3):................................
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph): ................................................................ Mô men xoắn lớn nhất/Vòng quay (N.m/v/ph): ……………………………………………

4. Hệ thống truyền lực

Kiểu ly hợp:…….(3)...................................... Dẫn động ly hợp:……….(3)..........................
Kiểu hộp số chính:……Số cấp tiến:…(3)….. Có hộp số phụ:…… Số cấp tiến:…..(3)……..
Trục dẫn hướng: (liệt kê các trục dẫn hướng)…………………………………………… Trục chủ động: (liệt kê các trục chủ động)...........................................................

5. Hệ thống lái

Kiểu cơ cấu lái:………(4).............................. Kiểu dẫn động:……………(5)........................

6. Hệ thống phanh

Cơ cấu phanh: (trục 1, trục 2,…)….(5)........... Kiểu dẫn động phanh chính:…….(5)..............
Loại phanh đỗ:………………(5)..................... Loại phanh bổ trợ:…(5)................................

7. Thông tin các trục

  Kiểu treo Kiểu giảm chấn Số lốp Cỡ lốp
1        
…        

8. Cơ cấu chuyên dùng: (Mô tả cơ cấu chuyên dùng nếu có)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.

KIỂM ĐỊNH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)
CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Nội dung trên Phiếu có thể thay đổi theo loại xe, nhãn hiệu - số loại và chương trình quản lý kiểm định.

CÁC THAY ĐỔI HÀNH CHÍNH
Ngày Biển số đăng ký
Ngày đăng ký
Số khung mới
Số động cơ mới
Đơn vị (doanh nghiệp)
Địa chỉ
  (Biển số cũ) (Số khung cũ) (Tên chủ, đơn vị cũ)
(Biển số mới) (Số khung mới) (Tên chủ, đơn vị mới)
   
TÀI LIỆU KÈM THEO:
TT Tài liệu Số trang
1 Bản sao Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng số ….. cấp ngày …  
2 Bản sao Giấy chứng nhận chất lượng ATKT và BVMT xe cơ giới cải tạo số ……..ngày ………………………………………………  
3 (Bản sao Giấy chứng nhận chất lượng ATKT và BVMT xe cơ giới……………………………………………………………….  
4 (Tài liệu xác định năm sản xuất của ………………………………  
  ……………………………………………………..  

Ghi chú:

(1) Đối với xe tải có kích thước lòng thùng xe khác nhau trên cùng một chiều hoặc xe tải có mui phủ thì ghi kích thước lớn nhất và bé nhất (hoặc Hc - đối với xe tải có mui phủ) như sau: D/d x R/r x C/c (Hc);

- Đối với xe khách: kích thước khoang hành lý lớn nhất;

- Đối với xe xi téc hoặc các thùng xe có kết cấu đặc biệt: kích thước bao thùng xe.

(2) Đối với sơ mi rơ moóc thì ghi thêm giá trị phân bố lên chốt kéo như sau:

- Khối lượng toàn bộ theo thiết kế/chốt kéo (kg): ………………../…………………;

- Khối lượng toàn bộ cho phép TGGT/chốt kéo (kg): …………../……………………..

(3) Ghi theo hồ sơ kỹ thuật.

(4) Kiểu cơ cấu lái bánh răng hay trục vít,hoặc loại bi tuần hoàn,.....

(5) Ghi như trong tờ khai Hải quan hoặc chứng từ nhập khẩu (xe nhập khẩu); Giấy chứng nhận xuất xưởng (xe sản xuất, lắp ráp trong nước).

* Các nội dung không xác định được thì để trống.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Lưu ý khi dùng mẫu này

Bạn có thể rồi in — không cần Word, dùng được cả trên điện thoại.
Thấy mẫu này hữu ích?

Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.

Mẫu mới cập nhật

Mẫu giấy chứng nhận đã hoàn thành khóa bồi dưỡng nghiệp vụ kiểm định kỹ thuật an toàn lao động
Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 63/2026/VBHN-TT-BXD · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu giấy chứng nhận đã hoàn thành khóa huấn luyện nghiệp vụ kiểm định kỹ thuật an toàn lao động
Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 63/2026/VBHN-TT-BXD · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định
Mẫu số 01 - Thông tư 45/2026/TT-BXD · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải
Mẫu số 02 - Thông tư 45/2026/TT-BXD · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị cân khối lượng
Mẫu số 08 - Thông tư 45/2026/TT-BXD · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị kiểm tra phanh
Mẫu số 07 - Thông tư 45/2026/TT-BXD · Cập nhật 19/10/2026