Mẫu phiếu kiểm định xe mô tô, xe gắn máy (Mẫu số 10 - Thông tư 135/2026/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 10. Phiếu kiểm định xe mô tô, xe gắn máy
|
[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ……../KĐ… | [Địa danh], ngày …. tháng... năm 20… |
PHIẾU KIỂM ĐỊNH
Khí thải động cơ xe mô tô, xe gắn máy
Số đăng ký: …………………………………………… Năm sản xuất: ………………………
Nhãn hiệu: …………………………………………..… Nơi sản xuất: ……………..…………
Số khung: ……………………………………………… Số máy: ………………………………
Đơn vị quản lý: ……………………………………………………………………………………
Họ và tên người điều khiển ………………………………………………………………………
GPLX số: ………………………………………….…… Cấp ngày: …..………………………
KẾT QUẢ KIỂM TRA
| Nội dung kiểm tra | Kết quả | Ký nhận của Kiểm định viên thực hiện |
| 1. Nồng độ CO (%) | ||
| 2. Nồng độ HC (ppm) |
Ghi chú: Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.
KẾT LUẬN
Khí thải động cơ xe mô tô, xe gắn máy ................. yêu cầu;
Ngày kiểm định tiếp theo: ……/………./20 ..........
|
CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ
| TT | Thông số | Giá trị | Kết luận |
| 1 | Nồng độ CO (%) | ||
| 2 | Nồng độ HC (ppm) | ||
| 3 | Tốc độ động cơ (rpm) (min/max) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm c Thông tư 135/2026/TT-BQP
c) Mẫu phiếu kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy thực hiện theo Mẫu số 10 quy định tại Phụ lục VII kèm theo Thông tư này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.