Mẫu phiếu đo đạc chỉnh lý thửa đất (Mẫu số 03/CLBĐ - Nghị định 49/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 49/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 31/01/2026 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}
(Địa danh), ngày tháng năm ...

PHIẾU ĐO ĐẠC CHỈNH LÝ THỬA ĐẤT

1. Thửa đất số: …….; tờ bản đồ số: ……..; diện tích: ……..m²; loại đất: …………………

…………………………..; hình thức sử dụng (chung, riêng): ……………………………….

2. Địa chỉ thửa đất (Thể hiện số nhà, tên đường, phố, tên xứ đồng (nếu có)): ………….

3. Tên người sử dụng đất, người quản lý đất: ……………………………………………….

4. Địa chỉ người sử dụng đất, người quản lý đất: ……………………………………………

5. Giấy chứng nhận hoặc quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc giấy tờ về quyền sử dụng đất (giấy tờ):

- Loại giấy tờ: …………………………………………………………………………………….

- Diện tích trên giấy tờ: ………….m²; loại đất trên giấy tờ: ……………………..…………..

6. Tình hình thay đổi ranh giới thửa đất so với khi có giấy tờ: ……………………..……….

………………………………………………………………………………………………………

7. Diện tích, loại đất sau đo đạc chỉnh lý: …………………………………………..………….

………………………………………………………………………………………………………

8. Sơ đồ thửa đất:

Đơn vị đo đạc ^(**)

(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ, đóng dấu)

9. Tọa độ, kích thước cạnh:

*Toạ độ đỉnh thừa ()**			Kích thước cạnh (m)
Đỉnh	X (m)	Y (m)	Kích thước cạnh (m)
1
2
...
...
...
1
() Chỉ thực hiện khi chỉnh lý BĐĐC/trích đo BĐĐC ở hệ VN-2000*

Người sử dụng, quản lý đất ( *** )
Tôi ký tên dưới đây xác nhận các thông tin về
thửa đất nêu ở Phiếu này là đúng với hiện
trạng sử dụng, quản lý đất
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Toạ độ đỉnh thừa (*)

Kích thước cạnh (m)

Đỉnh

X (m)

Y (m)

...

(*) Chỉ thực hiện khi chỉnh lý BĐĐC/trích đo BĐĐC ở hệ VN-2000

Cơ quan có chức năng quản lý đất đai cấp xã/
Văn phòng đăng ký đất đai hoặc
Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai
(theo phân cấp)
(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ, đóng dấu)

(**) Cán bộ đo đạc ký đối với trường hợp Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai là đơn vị đo đạc.

(***) Người sử dụng đất, người quản lý đất kiểm tra các thông tin về thửa đất trên đây nếu phát hiện có sai sót thì báo ngay cho đơn vị đo đạc để kiểm tra, chỉnh sửa, bổ sung; trường hợp không phát hiện sai sót thì ký xác nhận và gửi lại cho đơn vị đo đạc 01 bản, người sử dụng đất được giữ 01 bản.