Mẫu Giấy phép tiếp cận nguồn gen (Mẫu số 05 - Thông tư 11/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 05

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen
(Hồ sơ gốc số ……… ngày ……)

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN (CẤP TỈNH) ...

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 59/2017/NĐ-CP ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ về quản lý tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen;

Căn cứ Nghị định số 136/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ quy định phân quyền, phân cấp trong lĩnh vực nông nghiệp và môi trường;

- Căn cứ Thông tư số…./2025/TT-BNNMT ngày  tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định về phân quyền, phân cấp quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học;

Xét hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen của... (tên tổ chức/cá nhân)….;

Theo đề nghị của (tên cơ quan thường trực thẩm định),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy phép tiếp cận nguồn gen cho:

- Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

- Đối với cá nhân:

+ Họ và tên; số Thẻ Căn cước công dân/thẻ Căn cước/Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử; lĩnh vực chuyên môn về khoa học và công nghệ;

+ Thông tin chi tiết về tổ chức bảo lãnh: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax;

+ Số, ký hiệu; địa danh và ngày, tháng, năm ban hành văn bản; tên văn bản bảo lãnh; tổ chức ban hành văn bản.

Điều 2. Phạm vi tiếp cận, sử dụng nguồn gen:

1. Nguồn gen: Tên Việt Nam, tên khoa học, tên khác của loài hoặc dưới loài.

2. Mẫu nguồn gen tiếp cận; cách thức, số lượng, khối lượng tiếp cận.

3. Mục đích tiếp cận nguồn gen.

4. Thời gian tiếp cận nguồn gen (bắt đầu, kết thúc).

5. Địa điểm tiếp cận nguồn gen.

6. Bên cung cấp (tên, chi tiết liên hệ).

7. Thông tin của các bên sử dụng nguồn gen và địa điểm thực hiện các hoạt động sử dụng nguồn gen.

8. Thông tin về việc sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen.

9. Thông tin về việc đưa nguồn gen ra khỏi lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

Điều 3. Trách nhiệm của (tên tổ chức, cá nhân) được cấp phép:

1. Sử dụng nguồn gen cho mục đích “…” (mục đích đăng ký).

2. Thực hiện Kế hoạch tiếp cận nguồn gen được ban hành kèm theo Quyết định này.

3. Thực hiện các nội dung tại Hợp đồng tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích số .... ngày ... tháng ... năm.... giữa (Bên tiếp cận) và (Bên cung cấp).

4. Tuân thủ nghĩa vụ về báo cáo và các quy định khác có liên quan khi tiếp cận và sử dụng nguồn gen, dẫn xuất của nguồn gen có nguồn gốc, xuất xứ tại Việt Nam.

Điều 4. Giấy phép này có hiệu lực kể từ ngày ký đến đến ngày ... tháng ... năm ...

Điều 5. Thủ trưởng (tên cơ quan thường trực thẩm định), .... và ... (tên tổ chức, cá nhân) ... chịu trách nhiệm thực hiện Quyết định này./.