Mẫu Đơn (văn bản) đề nghị đưa nguồn gen ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại (Mẫu số 12 - Thông tư 11/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN (VĂN BẢN) ĐỀ NGHỊ ĐƯA NGUỒN GEN RA NƯỚC NGOÀI PHỤC VỤ HỌC TẬP/ NGHIÊN CỨU KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh) ……….

1. Thông tin về tổ chức khoa học và công nghệ/cá nhân đăng ký

- Trường hợp là tổ chức khoa học và công nghệ: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax.

- Trường hợp là cá nhân: Họ và tên; số Thẻ Căn cước công dân/thẻ Căn cước/Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử; thông tin chi tiết về tổ chức khoa học và công nghệ hoặc cơ sở đào tạo mà học sinh, sinh viên, nghiên cứu sinh đang học tập.

2. Mục đích đưa ra nước ngoài

□ Nghiên cứu không vì mục đích thương mại

□ Học tập

3. Thông tin về nguồn gen đưa ra nước ngoài

4. Thông tin về Bên cung cấp

- Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động; quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

- Đối với cá nhân: Họ và tên; Thẻ Căn cước công dân/thẻ Căn cước/Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; số, ký hiệu của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

5. Thông tin về việc sử dụng nguồn gen ở nước ngoài

Cung cấp thông tin cụ thể về tổ chức, cá nhân nước ngoài hợp tác, tiếp nhận nguồn gen để phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại.

6. Tài liệu kèm theo Đơn đề nghị (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Thông tư số …./2025/TT-BNNMT ngày ....tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định về phân quyền, phân cấp quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học).

7. Cam kết

(Tổ chức khoa học và công nghệ/cá nhân) cam kết:

- Chỉ sử dụng nguồn gen đề nghị đưa ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại;

- Không chuyển giao nguồn gen đề nghị đưa ra nước ngoài cho bên thứ ba;

- Tuân thủ nghĩa vụ về báo cáo được quy định tại Thông tư số 10/2020/TT-BTNMT ngày 29 tháng 9 năm 2020 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về báo cáo tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen, gửi Ủy ban nhân dân tỉnh/Thành phố trực thuộc Trung ương…. chậm nhất sau 03 tháng, kể từ ngày kết thúc chương trình nghiên cứu;

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đề nghị này và hồ sơ kèm theo.

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam trong trường hợp vi phạm các cam kết quy định tại Đơn này.

Đề nghị quý cơ quan xem xét cho phép đưa nguồn gen đề nghị nêu trên ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại./.