Mẫu giấy đề nghị hoàn trả tiền ký quỹ (Mẫu số 03 - Quyết định 12/2020/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ)

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ TIỀN KÝ QUỸ

Kính gửi: Trung tâm Lao động ngoài nước.

A. Thông tin về người thừa kế hợp pháp của người lao động

Họ và tên (Chữ in hoa) …………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……………….

Đăng ký thường trú tại: …………………………………………………………………

CMND/Căn cước công dân: …………… ngày cấp ……….. cơ quan cấp ………..

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………

Quan hệ với người lao động (vợ, chồng, con, bố, mẹ, anh, chị, em,....) :.............

B. Thông tin về người lao động

Họ và tên (Chữ in hoa) ………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………….

CMND/Căn cước công dân/Hộ chiếu số: ……………………………………… ngày

cấp…………….. cơ quan cấp ………………………………………………………..

Đăng ký thường trú tại: ……………………………………………………………….

I. ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI LAO ĐỘNG (người lao động tích V vào ô □):

Ngày nhập cảnh Hàn Quốc: ......./………./………

Số thẻ người nước ngoài tại Hàn Quốc: …………………….

□ Bị chết

□ Bị mất tích

□ Khác: …………………….

Lý do ……………………….

II. THÔNG TIN TÀI KHOẢN KÝ QUỸ

Ký quỹ tại Ngân hàng Chính sách xã hội: ……………………………………..

Số tài khoản ký quỹ: ……………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai trên đây hoàn toàn đúng sự thực. Đề nghị quý cơ quan thực hiện các thủ tục để tôi được nhận lại tiền ký quỹ.

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(Nơi người lao động đăng ký thường trú)…….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Quyết định 12/2020/QĐ-TTg
a) Giấy đề nghị hoàn trả tiền ký quỹ của người thừa kế hợp pháp hoặc được người thừa kế hợp pháp ủy quyền theo quy định của pháp luật theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Quyết định này;