Mẫu ĐƠN XIN NHẬP KHẨU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN (Mẫu số 2 - Quyết định 2330/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế)

MẪU SỐ 2

ĐƠN XIN NHẬP KHẨU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

(Nguyên liệu, thành phẩm)

Tên đơn vị Ngày... tháng... năm...

Số:.......

Kính gửi: Cục Quản lý dược Việt Nam

Tên đơn vị xuất khẩu:.....................................

Địa chỉ:..................................................

Xin nhập khẩu:

Tên công ty sản xuất - Địa chỉ - Nước:

Tên công ty xuất khẩu - Địa chỉ - Nước:

Cửa khẩu nhập (ghi rõ tên sân bay, hải cảng)......................

.............................................................................................

Thời hạn cuối cùng để thực hiện việc nhập khẩu:..................

Nơi nhận: Giám đốc

- Bộ Y tế (Cục Quản lý dược) (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)

- Lưu tại đơn vị