Mẫu số 4B - Quyết định 2330/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế
MẪU SỐ 4B
Số:.......
SỔ DỰ TRÙ MUA THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN
Kính gửi: Trung tâm Y tế quận, huyện:...............
Họ và tên (chủ phòng khám chữa bệnh tư, chủ nhà thuốc): ........(đối với bác sĩ phải ghi rõ chuyên khoa được hành nghề)
Địa chỉ:......................
Giấy phép mở phòng khám chữa bệnh tư, mở nhà thuốc số: .... ngày.... Do:....... cấp.
Địa chỉ phòng khám chữa bệnh tư, nhà thuốc:...................
Quý.... năm.......
| STT | Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng | Đơn vị | Số lượng tồn năm trước | Số lượng đã nhập trong năm | Tổng số | Số lượng đã xuất (bán) | Số lượng tồn kho hiện nay | Số lượng dự trù | Số lượng duyệt | Số lượng đã mua | Còn lại chưa mua | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) |
..., ngày... tháng... năm... ..., ngày... tháng... năm...
Duyệt bản dự trù này gồm... trang... khoản Chủ phòng khám chữa bệnh tư hoặc
chủ nhà thuốc
Được mua tại Công ty hoặc hiệu thuốc...... (Ký tên)
Giám đốc Trung tâm Y tế
(Ký tên, đóng dấu)
* Sổ này do Sở y tế phát hành
* Đóng dấu giáp lai của trung tâm y tế quận, huyện
* Lưu giữ sổ 5 năm, hết thời hạn lưu giữ được huỷ có chứng kiến của cán bộ theo dõi thuộc trung tâm y tế quận, huyện
* Hoá đơn mua thuốc lần trước phải đính kèm để cơ quan xét duyệt biết.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 14 mẫu Dược - Mỹ phẩm hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.