Mẫu ĐƠN XIN XUẤT KHẨU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN (Mẫu số 1 - Quyết định 2330/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế)
MẪU SỐ 1
ĐƠN XIN XUẤT KHẨU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN
Tên đơn vị Ngày... tháng... năm...
Số:.......
Kính gửi: Cục Quản lý dược Việt Nam
Tên đơn vị xuất khẩu:.....................................
Địa chỉ:..................................................
Xin xuất khẩu:
| STT | Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng | Số đăng ký | Số lô sản xuất | Số lượng xin xuất khẩu | Lượng dược chất xin xuất khẩu (qui ra gam) | Ghi chú |
Cho công ty nước ngoài:
Tên:.............................................................
Địa chỉ:........................................................
Nước:............................................................
Qua cửa khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng).............
.................................................................
Thời hạn cuối cùng để thực hiện việc xuất khẩu:..................
Nơi nhận: Giám đốc
- Bộ Y tế (Cục Quản lý dược) (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
- Lưu tại đơn vị
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 14 mẫu Dược - Mỹ phẩm hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.