Mẫu đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích (Mẫu số 23 - Quyết định 59/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Trị)

Mẫu số 23. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________________________

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi:^[19] ............

1. Người sử dụng đất^[20]:

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; Tờ bản đồ số:

b) Diện tích đất (m²):

c) Mục đích sử dụng đất^[21]:

d) Thời hạn sử dụng đất:

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có:

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...):

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp:

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

a) Mục đích sử dụng đất kết hợp:

b) Diện tích sử dụng đất kết hợp:

c) Lý do:

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có^[22]:

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)