Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất (Mẫu số 04 - Quyết định 59/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Trị)

Mẫu số 04. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH¹....

Kính gửi: UBND tỉnh/Chủ tịch UBND xã ²…………….

1. Người đề nghị³: .........................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...): .............................................

4. Thông tin thửa đất/khu đất:

- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...): ...............

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại⁴:……………………………

- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………

- Hình thức sử dụng đất⁵:…………………………………………………..

- Số, ngày tháng năm ban hành văn bản của cấp có thẩm quyền về thửa đất/khu đất:……………………………………………………………………….

5. Lý do đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất:...............................................................................

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ban hành: .................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có), các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

¹ Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất; quyết định cho thuê đất; quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² UBND tỉnh/ Chủ tịch UBND cấp xã có thẩm quyền điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

³ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁴ Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục đích sử dụng đất đó.

⁵ Giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất có thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; cho thuê đất thu tiền thuê đất hàng năm.

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có):........................................................................

Người làm đơn⁷

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)