Mẫu đơn đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất (Mẫu số 03 - Quyết định 59/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Trị)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: UBND tỉnh/Chủ tịch UBND xã ¹……….

1. Người đề nghị ²: .....................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:…………………………………………………..…

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):……………………………..

4. Thông tin thửa đất/khu đất:

- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...): ...............

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại³:……………………………

- Thời hạn sử dụng đất: ……………………………………………………

- Hình thức sử dụng đất⁴:………………………………………………

- Số, ngày tháng năm ban hành văn bản của cấp có thẩm quyền về thửa đất/khu đất:……………………………………………………………………….

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất:

- Diện tích (m²):……………………………………………………………

- Mục đích sử dụng đất⁵:…………………………………………………

- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………

- Chuyển từ hình thức……….sang hình thức............... theo quy định của pháp luật về đất đai⁶

6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có):...........................................................................

7. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁷.......................................................................

Người làm đơn⁸

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

1. UBND tỉnh/ Chủ tịch UBND cấp xã có thẩm quyền cho phép chuyển hình thức sử dụng đất.

2. Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

3. Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục đích sử dụng đất đó.

4. Giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất có thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; cho thuê đất thu tiền thuê đất hàng năm.

5. Ghi theo loại đất xác định theo quy định của pháp luật về đất đai hiện hành.

6. Ví dụ: từ hình thức Nhà nước cho thuê đất thu tiền hằng năm sang hình thức Nhà nước cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

7. Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị thay đổi hình thức sử dụng đất do người sử dụng đất lập phải có theo quy định.

8. Ghi rõ họ và tên cá nhân, cá nhân đại diện cho người sử dụng đất quy định tại Điều 4 Luật Đất đai.