Mẫu đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất (Mẫu số 04a - Quyết định 59/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Trị)

Mẫu số 04a. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________________________

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: UBND tỉnh/Chủ tịch UBND xã ^[1]...

1. Người đề nghị^[2]:

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):

4. Thông tin thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; Tờ bản đồ số: ...................................

b) Diện tích đất (m²):

c) Mục đích sử dụng đất^[3]:

d) Thời hạn sử dụng đất:

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có:

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...):

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp:

h) Hình thức sử dụng đất:

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm.....

b) Lý do gia hạn sử dụng đất:

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có^[4]:

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)