Mẫu đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích (Mẫu số 13 - Quyết định 122/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Ngãi)

Mẫu số 13. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾ ............

1. Người sử dụng đất⁽²⁾: .........................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:............................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ...........................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .............................................

b) Diện tích đất (m²): ..............................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất(3): .....................................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: .........................................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ........................................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, phường, đặc khu..., tỉnh...):………………..

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: ..............................................

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

a) Mục đích sử dụng đất kết hợp: ..........................................................................

b) Diện tích sử dụng đất kết hợp: ...........................................................................

c) Lý do: .................................................................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có(4): ..........................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):.....................................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án… thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁽⁴⁾ Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Quyết định này.