Mẫu đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất (Mẫu số 21 - Quyết định 122/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Ngãi)
Mẫu số 21. Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT
Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai/Chi nhánh
Văn phòng Đăng ký đất đai………
I. KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem kỹ hướng dẫn ở cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết) |
1. Người sử dụng đất(1): a) Tên: .................................................................................................................. b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân số(2): ................................................................. c) Địa chỉ: ............................................................................................................. d) Điện thoại liên hệ (nếu có):…………… Hộp thư điện tử (nếu có): ............... |
| 2. Đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất(3) như sau: |
a) Tách thửa đất số …….…..., tờ bản đồ số:……….…, diện tích:……..…m2; loại đất:…………; địa chỉ thửa đất: ..................................................; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ….. ……...…, ngày cấp GCN: ..........................., thành……… thửa: Thửa thứ nhất: diện tích:…..……m2; loại đất:…………. Thửa thứ hai: diện tích:……..…m2; loại đất:………… ……………………………..……………………………..………………….…….... (Liệt kê các thửa đất tách thửa)..……………………………………...………………….…) |
b) Hợp thửa đất số .……....., tờ bản đồ số:………...…, diện tích:……...……m2; loại đất:…………, địa chỉ thửa đất: ..........................................................; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ….. ……...…, ngày cấp GCN: ..........................., với: Thửa đất số: ……..., tờ bản đồ số:…....…, diện tích: ……..……m2; loại đất:……………..., địa chỉ thửa đất:...................; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ….…, ngày cấp GCN: ..................... (liệt kê các thửa đất cần hợp).……………… ……………………… Thành thửa đất mới: Diện tích:………m2; loại đất:……………………………..…....................... ………………………………………………… (liệt kê các thửa đất sau hợp thửa) |
c) Tách đồng thời với hợp thửa đất: ...................................……………………………..………………………………………… ……...…...……………………………..………………………………………..…................ (Mô tả chi tiết việc tách, hợp thửa)……………………………………………………..…. |
| 3. Lý do tách, hợp thửa đất: ............................................................................................. |
4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có: - Giấy chứng nhận và Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất các thửa đất nêu trên - ……………………………………………………………….……………………………... |
5. Đề nghị cấp Giấy chứng nhận: …………………………………………………….. (ghi có hoặc không thay đổi người sử dụng đất) |
| II. Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI/CHI NHÁNH VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI(5) | |
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... | |
|
Ngày……. tháng…… năm …... Người kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | Ngày……. tháng…… năm …... |
Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
……, ngày ...... tháng….... năm .......... |
Hướng dẫn viết đơn:
(1) Ghi tên người sử dụng đất theo Giấy chứng nhận. Trường hợp các thửa đất gốc thuộc nhiều người sử dụng đất khác nhau thì ghi đầy đủ người sử dụng đất của các thửa đất gốc đó.
(2) Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu. Đối với tổ chức thì ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.
(3) Ghi thông tin thửa đất theo Giấy chứng nhận.
(4) Người sử dụng đất của các thửa đất gốc cùng ký vào Đơn.
Trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi “được Ủy quyền”; đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ và đóng dấu của tổ chức.
(5) Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai ghi rõ “Đủ điều kiện tách thửa đất, hợp thửa đất như bản vẽ gửi kèm” và số thứ tự thửa đất, tờ bản đồ (nếu có thay đổi tờ bản đồ) dự kiến sau khi tách thửa đất, hợp thửa đất.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 122/2026/QĐ-UBND
a) Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất theo Mẫu số 21 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.