Mẫu đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất (Mẫu số 04 - Quyết định 122/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Ngãi)
Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
............., ngày .... tháng ... năm ......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân(1)...
1. Người đề nghị(2): ..................................................................................................
2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................
3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................
4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:
a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .........................
b) Diện tích đất (m2):.....................................................................................
c) Mục đích sử dụng đất(3):............................................................................
d) Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................
đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ..............................................................
e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh...): …………..
g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:
Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: ....................................
5. Nội dung đề nghị gia hạn:
a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm.....
b) Lý do gia hạn sử dụng đất: .......................................................................
6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có(4):.................................................
7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;
Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................
Người làm đơn |
–––––––––––––––––––––––
(1) Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.
(2) Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…
(3) Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án… thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.
(4) Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị gia hạn sử dụng đất lập phải có theo quy định.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 122/2026/QĐ-UBND
a) Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất theo Mẫu số 04 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.