Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 01 - Quyết định 52/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Quảng Ngãi)

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC
Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao
đấu nối vào ... ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình)
của tuyến đường….. (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 72/2025/TT-BXD của Bộ trưởng Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư số 36/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về tổ chức, quản lý hoạt động vận tải bằng xe ô tô và hoạt động của bến xe, bãi đỗ xe, trạm dừng nghỉ, điểm dừng xe trên đường bộ; quy định trình tự, thủ tục đưa bến xe, trạm dừng nghỉ vào khai thác, Thông tư số 40/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống, khắc phục hậu quả thiên tai trong lĩnh vực đường bộ; Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ, Thông tư số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn xây dựng quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô;

Căn cứ Quyết định số   /2026/QĐ-UBND ngày   /    /2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi ban hành Quy định về quản lý đường bộ, trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp phép thi công nút giao đối với đường bộ đang khai thác thuộc phạm vi quản lý trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế ... (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại khoản 2 Điều 5 của Quy định này, do (3).... (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)... (ghi tên đơn vị đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường….. ( ghi tên, số hiệu đường bộ) ... do tổ chức tư vấn .... lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị đề nghị) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………

* Hướng dẫn nội dung ghi:

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác (do chủ đầu tư đứng đơn);

(3) Tên tổ chức tư vấn.