Mẫu đơn đề nghị gia hạn giấy phép tiếp cận nguồn gen (Mẫu số 05 - Văn bản hợp nhất 07/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾP CẬN NGUỒN GEN

Kính gửi: (Cơ quan nhà nước có thẩm quyền).

1. Thông tin chung

- Tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn thời gian tiếp cận nguồn gen:

+ Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử;

+ Đối với cá nhân:

Họ và tên; số thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử;

Thông tin chi tiết về tổ chức khoa học và công nghệ mà cá nhân là thành viên: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax.

- Giấy phép tiếp cận nguồn gen đã được cấp theo Quyết định số ... /QĐ- ... ngày ... tháng ... năm ... của Bộ trưởng Bộ...

2. Tóm tắt tình hình, kết quả hoạt động tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích đã thực hiện

3. Nội dung đề nghị gia hạn Giấy phép tiếp cận nguồn gen

- Lý do (nêu rõ lý do và giải trình) về đề nghị gia hạn: ...

- Thời gian đề nghị gia hạn: Từ... đến ...

4. Tài liệu gửi kèm theo (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định số.../2017/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2017 của Chính phủ về quản lý tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen).

(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị) bảo đảm và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đề nghị này và hồ sơ kèm theo.

Đề nghị quý cơ quan xem xét gia hạn Giấy phép tiếp cận nguồn gen đã được cấp./.

(Địa danh), ngày... tháng ... năm ...

Tổ chức/cá nhân đề nghị

(Ký, ghi rõ họ và tên kèm theo chức danh, đóng dấu nếu có)

THƯ VIỆN PHÁP LUẬT \ Tel: +84-28-3930 3279 \