Mẫu đơn (văn bản) đề nghị đưa nguồn gen ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại (Mẫu số 08 - Văn bản hợp nhất 07/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN (VĂN BẢN) ĐỀ NGHỊ ĐƯA NGUỒN GÊN RA KHỎI LÃNH THỔ VIỆT NAM
PHỤC VỤ HỌC TẬP/ NGHIÊN CỨU KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI

Kính gửi: (Cơ quan nhà nước có thẩm quyền)

1. Thông tin về tổ chức khoa học và công nghệ/cá nhân đăng ký

- Đối với tổ chức khoa học và công nghệ: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax.

- Đối với cá nhân: Họ và tên; số thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử; thông tin chi tiết về tổ chức khoa học và công nghệ hoặc cơ sở đào tạo mà học sinh, sinh viên, nghiên cứu sinh đang học tập.

2. Mục đích đưa ra nước ngoài

Nghiên cứu không vì mục đích thương mại

Học tập

3. Thông tin về nguồn gen đưa ra nước ngoài

4. Thông tin về Bên cung cấp

- Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động; quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

- Đối với cá nhân: Họ và tên; số thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ tương đương, ngày cấp, nơi cấp; số, ký hiệu của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.

THƯ VIỆN PHÁP LUẬT \ Tel: +84-28-3930 3279 \

5. Thông tin về việc sử dụng nguồn gen ở nước ngoài

Cung cấp thông tin cụ thể về tổ chức, cá nhân nước ngoài hợp tác, tiếp nhận nguồn gen để phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại.

6. Tài liệu kèm theo Đơn đề nghị (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại Điều 20 Nghị định số.../2017/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2017 của Chính phủ về quản lý tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen và các tài liệu khác, nếu có).

7. Cam kết

(Tổ chức khoa học và công nghệ/cá nhân) cam kết:

- Chỉ sử dụng nguồn gen đề nghị đưa ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại;

- Không chuyển giao nguồn gen đề nghị đưa ra nước ngoài cho bên thứ ba;

- Tuân thủ nghĩa vụ về báo cáo được quy định tại Nghị định số .../2017/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2017 của Chính phủ về quản lý tiếp cận nguồn gen và chia sẻ lợi ích từ việc sử dụng nguồn gen;

- Bảo đảm và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đề nghị này và hồ sơ kèm theo.

Đề nghị quý cơ quan xem xét cho phép đưa nguồn gen đề nghị nêu trên ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại./.

(Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...

Tổ chức/cá nhân đăng ký

(Ký, ghi rõ họ và tên kèm theo chức danh và đóng dấu nếu có)

THƯ VIỆN PHÁP LUẬT \ Tel: +84-28-3930 3279 \