Mẫu đề nghị thu hồi chứng thư số (Mẫu số 05 - Quyết định 2140/QĐ-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ THU HỒI CHỨNG THƯ SỐ

Kính gửi: Cục Tin học và Thống kê tài chính

Họ và tên (chữ in hoa): ...Giới tính:...☐... Nam ...☐...
Nữ

Ngày sinh: ... Nơi sinh:...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ... Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Chức vụ:...

Cơ quan, tổ chức công tác: ...

Số điện thoại di động:...

Đề nghị thu hồi chứng thư số:

Tên chứng thư số (1): ...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (2): ... Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Mã số thuế (3):...

Mã quan hệ ngân sách (4):...

Địa chỉ thư điện tử công vụ (5): ...

Số hiệu chứng thư số: ...

Số hiệu Thiết bị lưu khóa bí mật: ...

Số điện thoại di động (6): ...

Lý do thu hồi:...

XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO ĐƠN
VỊ QUẢN LÝ TRỰC TIẾP
(Ký và ghi rõ họ tên)

<Địa danh>, ngày... tháng ... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Tên cá nhân hoặc cơ quan, tổ chức hoặc thiết bị, dịch vụ, phần mềm đã đăng ký trong đề nghị cấp chứng thư số.
(2) Trường hợp thu hồi chứng thư số của cá nhân.
(3), (4) Trường hợp thu hồi chứng thư số của cơ quan, tổ chức.
(5) Địa chỉ thư điện tử của Thuê bao đã đăng ký trong đề nghị cấp chứng thư số.
(6) Trường hợp thu hồi chứng thư số đối với SIM PKI.