Mẫu đề nghị cấp chứng thư số cho cá nhân (Mẫu số 01 - Quyết định 2140/QĐ-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG THƯ SỐ CHO CÁ NHÂN

Kính gửi: Cục Tin học và Thống kê tài chính

Họ và tên (chữ in hoa):...Giới tính:...☐... Nam ...☐...
Nữ

Ngày sinh: .../.../... Nơi sinh: ...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:...Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Địa chỉ thư điện tử công vụ (1):...

Cơ quan, tổ chức công tác: ...

Địa chỉ: ...

Chức vụ: ...

Số điện thoại di động:...

SIM PKI (2):...

Số hiệu chứng thư số cũ (nếu có): ... Ngày cấp:... Ngày hết hạn: ...

Mục đích sử dụng chứng thư số (3): ...

XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ
QUẢN LÝ TRỰC TIẾP (4)

(Ký và ghi rõ họ tên)

<Địa danh>, ngày ... tháng ... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Địa chỉ hộp thư điện tử của cơ quan, tổ chức sử dụng chứng thư số được cấp bởi Bộ Tài chính ([email protected]).

(2) Nếu Thuê bao muốn đăng ký sử dụng SIM PKI thì điền thông tin nhà mạng viễn thông (Viettel, Vinaphone, Mobifone); Thuê bao muốn chuyển số đang sử dụng sang SIM PKI thì ghi thêm ký hiệu "cs" (Ví dụ: Viettel/cs).

(3) Nếu ít nhất 01 tên ứng dụng được sử dụng với chứng thư số đề nghị cấp (ví dụ: Quản lý văn bản và điều hành).

(4) Nếu người khai là lãnh đạo của đơn vị thì bỏ qua nội dung này.