Mẫu đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu (Mẫu số 1 - Văn bản hợp nhất 51/VBHN-BCT của Bộ Công Thương)
Mẫu số 1
|
TÊN DOANH NGHIỆP ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ….. | ….., ngày … tháng … năm … |
ĐĂNG KÝ/ĐĂNG KÝ ĐIỀU CHỈNH HỆ THỐNG PHÂN PHỐI XĂNG DẦU CÓ NGUỒN GỐC HÓA THẠCH / NHIÊN LIỆU SINH HỌC (thực hiện theo văn bản riêng)
Kính gửi: Bộ Công Thương
Tên doanh nghiệp:.......................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính: ....................................................................................
Mã số doanh nghiệp: ...................................................................................
Số điện thoại:……………………… Số fax:……………………………
Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu số…… do Bộ Công Thương cấp ngày … tháng … năm …/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số … do … cấp lần đầu ngày … tháng … năm …, đăng ký thay đổi lần thứ … ngày … tháng … năm …
Căn cứ Thông tư số …/2014/TT-BCT ngày … tháng … năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương, doanh nghiệp đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học của doanh nghiệp, đến thời điểm ngày … tháng … năm … như sau:
1. Hệ thống kho xăng dầu đầu mối và kho trung chuyển của doanh nghiệp
- Tổng dung tích/sức chứa kho xăng dầu đầu mối: ........ m³
- Tổng dung tích kho trung chuyển : .................. m³
(Chi tiết tại Biểu số 01 kèm theo)
2. Cửa hàng bán lẻ xăng dầu trực thuộc doanh nghiệp
- Tổng số ...... cửa hàng bán lẻ xăng dầu.
(Chi tiết tại Biểu số 02 kèm theo)
3. Hệ thống đại lý
3.1. Tổng đại lý kinh doanh xăng dầu
- Tổng đại lý A trên các địa bàn….., có…đại lý bán lẻ.
- Tổng đại lý B trên các địa bàn….., có…đại lý bán lẻ.
- Tổng đại lý C trên các địa bàn….., có…đại lý bán lẻ.
- …
3.2. Đại lý bán lẻ xăng dầu
- Tổng số .... đại lý bán lẻ xăng dầu tại các tỉnh/thành phố.
3.3. Thương nhân nhận quyền bán lẻ xăng dầu
- Tổng số .... đại lý bán lẻ xăng dầu tại các tỉnh/thành phố.
(Chi tiết tại Biểu số 02 kèm theo)
Doanh nghiệp xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây và cam kết thực hiện đúng quy định tại Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu và Thông tư số …/2014/TT-BCT ngày … tháng … năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ./.
Nơi nhận: |
Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) |
Biểu số 01 của Mẫu 1
TÊN DOANH NGHIỆP
ĐĂNG KÝ/ĐĂNG KÝ ĐIỀU CHỈNH
Hệ thống kho xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học của doanh nghiệp
(Gửi kèm theo công văn số … ngày … tháng … năm … của doanh nghiệp về việc đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học)
| STT | Hệ thống kho | Địa chỉ | Sức chứa (m³ ,tấn) |
| I | Kho xăng dầu đầu mối | ||
| 1 | Kho A | ||
| 2 | Kho B | ||
| … | … | ||
| II | Kho trung chuyển | ||
| 1 | Kho A | ||
| 2 | Kho B | ||
| … | |||
| Tổng cộng: | |||
|
Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) |
Ghi chú: Làm trên chương trình Excel
Biểu số 02 của Mẫu 1
ĐĂNG KÝ/ĐĂNG KÝ ĐIỀU CHỈNH
Hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học của doanh nghiệp
(Gửi kèm theo công văn số … ngày … tháng … năm … của doanh nghiệp
về việc đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học)
| STT | Loại hình | Mã doanh nghiệp/ Mã số thuế | Địa chỉ | Điện thoại, Fax | Giấy xác nhận làm tổng đại lý, đại lý/Giấy chứng nhận cửa hàng đủ điều kiện bán lẻ xăng dầu | |||||
| Tỉnh/TP | Quận/ huyện/ thị xã | Xã/phường/thị trấn | Đường phố, số nhà/ thôn | Số | Ngày cấp | Nơi cấp | ||||
| A | Cửa hàng bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp | |||||||||
| Tổng cộng … cửa hàng. Trong đó: | ||||||||||
| 1 | Cửa hàng A | |||||||||
| 2 | Cửa hàng B | |||||||||
| … | … | |||||||||
| B | Hệ thống đại lý | |||||||||
| I | Tổng đại lý | |||||||||
| Tổng cộng … tổng đại lý. Trong đó: | ||||||||||
| 1 | Tên doanh nghiệp là Tổng đại lý | |||||||||
| Trong đó: | ||||||||||
| 1.1 | Các cửa hàng bán lẻ thuộc sở hữu hoặc đồng sở hữu của doanh nghiệp | |||||||||
| 1.1.1 | Cửa hàng A | |||||||||
| 1.1.2 | Cửa hàng B | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 1.2 | Các đại lý bán lẻ thuộc hệ thống | |||||||||
| 1.2.1 | Đại lý A | |||||||||
| 1.2.1.1 | Cửa hàng A1 | |||||||||
| 1.2.1.2 | Cửa hàng A2 | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 1.2.2 | Đại lý B | |||||||||
| 1.2.2.1 | Cửa hàng B1 | |||||||||
| 1.2.2.2 | Cửa hàng B2 | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 2 | Tên doanh nghiệp là Tổng đại lý | |||||||||
| Trong đó: | ||||||||||
| 2.1 | Các cửa hàng bán lẻ thuộc sở hữu hoặc đồng sở hữu của doanh nghiệp | |||||||||
| 2.1.1 | Cửa hàng A | |||||||||
| 2.1.2 | Cửa hàng B | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 2.2 | Các đại lý bán lẻ thuộc hệ thống | |||||||||
| 2.2.1 | Đại lý A | |||||||||
| 2.2.1.1 | Cửa hàng A1 | |||||||||
| 2.2.1.2 | Cửa hàng A2 | |||||||||
| 2.2.2 | Đại lý B | |||||||||
| 2.2.2.1 | Cửa hàng B1 | |||||||||
| 2.2.2.2 | Cửa hàng B2 | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 3 | Tên doanh nghiệp là Tổng đại lý | |||||||||
| … | … | |||||||||
| II | Đại lý | |||||||||
Tổng cộng … đại lý. Trong đó | ||||||||||
| 1 | Đại lý A | |||||||||
| 1.1 | Cửa hàng A1 | |||||||||
| 1.2 | Cửa hàng A2 | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 2 | Đại lý B | |||||||||
| 2.1 | Cửa hàng B1 | |||||||||
| 2.2 | Cửa hàng B2 | |||||||||
| … | ||||||||||
| III | Thương nhân nhận quyền bán lẻ | |||||||||
| Tổng cộng … thương nhân. Trong đó | ||||||||||
| 1 | Thương nhân A | |||||||||
| 1.1 | Cửa hàng A1 | |||||||||
| 1.2 | Cửa hàng A2 | |||||||||
| … | … | |||||||||
| 2 | Thương nhân B | |||||||||
| 2.1 | Cửa hàng B1 | |||||||||
| 2.2 | Cửa hàng B2 | |||||||||
| … | ||||||||||
|
Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) |
Ghi chú: Làm trên chương trình Excel
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.