Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo (Mẫu số 02 - Thông tư 47/2024/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI
TRƯỜNG …(2)… CẢI TẠO

Căn cứ quy định tại Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày ……

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường ……(2).... cải tạo như sau:

1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:

a) Đăng kiểm viên (3)

Biển số đăng ký Số động cơ Số khung Loại phương tiện Nhãn hiệu-số loại

5. Nội dung không đạt (nếu có)(5)

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản gửi cho chủ xe.

Chủ xe (Ký, ghi rõ họ tên) Đăng kiểm viên (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm(7) (*) Nêu rõ nôi dung cải tạo của tổng thành, hệ thống;

Hướng dẫn ghi:

(**) Trích dẫn nội dung tương ứng nêu trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ);

(***) Ghi là "Phù hợp" nếu xe thực tế phù hợp với hồ sơ thiết kế; trường hợp không phù hợp thì mô tả rõ nội dung không phù hợp.

(1) Số biên bản kiểm biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm-số thứ tự/năm/ký hiệu lại xe cải tạo; ký hiệu loại xe cải tạo (KTXCG - xe cơ giới trừ xe mô tô, xe gắn máy; KTXMD - xe máy chuyên dùng; KTXMM - xe mô tô, xe gắn máy); ví dụ: đối với xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) 2901V-0050/2025/KTĐG; 29060-0018/2025/KTXCG.

(2) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo bao gồm: xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy; ể ể ể

(3) Đăng kiểm viên: ghi rõ họ và tên đăng kiểm viên được phân công thực hiện kiểm tra, đánh giá, trường hợp có nhiều đăng kiểm viên tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới; ế ể ố

(4) Các kết quả kiểm tra, giá trị tính toán đối với trường hợp quy định khoản 5 (trừ điểm a, điểm d) Điều 20 Thông tư này; ế ế ể

(5) Nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả kiểm tra, đánh giá không đạt, cơ sở đăng kiểm phải ghi rõ nội dung, hướng khắc phục;

(6) Kết luận chung: tích dấu "√" vào ô vuông tương ứng. ể ể

(7) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm (lãnh đạo bộ phận kiểm định được phân công theo quy định của cơ sở đăng kiểm xe cơ giới) kiểm tra, đánh giá ký trong biên bản này không kiêm nhiệm đăng kiểm viên kiểm tra, đánh giá;