Mẫu phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm (Mẫu số 04 - Thông tư 47/2024/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)
Mẫu số 04. Phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM
PHIẾU KIỂM TRA PHANH, TRƯỢT NGANG
(mã số cơ sở)
Ngày kiểm tra: Biển số đăng ký: Kiểm tra lần:
Chủ xe: Lần đầu
Số điện thoại:
Định kỳ
THÔNG TIN CHUNG
Loại PT: Năm, nước SX:
Nhãn hiệu:
Số khung: Tên thương mại:
Số động cơ:
Mã kiểu loại:
NỘI DUNG KIỂM TRA
I. Kiểm tra hiệu quả phanh.
1. Phanh chính:
- Tốc độ thử:........km/h
- Kết quả kiểm tra:
+ Quãng đường phanh: …………………m
+ Hành lang phanh: ……………………m
2. Phanh đỗ (kiểm tra trên đường hoặc trên dốc)
a) Kết quả kiểm tra trên đường: (tốc độ xe khi kiểm tra: 15 (km/h))
- Quãng đường phanh: …… …m
- Hành lang phanh:................m
b) Kết quả kiểm tra trên dốc (độ dốc 20%)
- Phanh đỗ giữ được xe đứng yên trên mặt dốc:
- Phanh đỗ không giữ được xe đứng yên trên mặt dốc:
II. Kiểm tra độ trượt ngang của bánh xe dẫn hướng
1. Kết quả kiểm tra:................
2. Kết luận: Đạt yêu cầu
Không đạt yêu cầu
III. Kết luận chung: Đạt yêu cầu
Không đạt yêu cầu
ĐKV kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo bộ phận kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Thông tư 47/2024/TT-BGTVT
b) Sổ quản lý hồ sơ phương tiện theo mẫu số 04, mẫu số 05 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm a Thông tư 47/2024/TT-BGTVT
a) Chứng nhận kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy lần đầu theo mẫu số 04 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 79 mẫu Đường bộ hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.