Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác. (Mẫu số 01 - Quyết định 36/2026/QĐ-UBND của Hà Tĩnh)

Mẫu số 01: Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác.

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG TỈNH/XÃ/… ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường … (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ..………….. (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường tỉnh (đường xã/ đường …) đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải Quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ; Thông tư số 72/2025/TT-BXD ngày 31/12/2025 của Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư số 36/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024, số 40/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024; số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024, số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải.

Căn cứ Quyết định số      /2026/QĐ-UBND ngày / /2026 của UBND tỉnh Hà Tĩnh ban hành Quy định quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì và bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối);

Căn cứ … (ghi văn bản giao làm chủ đầu tư dự án xây dựng nút giao đấu nối nếu có);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại Điều 6, Điều 7 Quy định này, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối; tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liên hệ: ………..

Số điện thoại: ………….

Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ….
Đề nghị phương thức nhận kết quả như sau:

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị tự lựa chọn và đánh X vào phương
thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa
chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

- Hướng dẫn nội dung ghi:

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút giao đấu nối vào đường tỉnh, đường xã, đường …) đang khai thác (do chủ đầu tư đứng đơn);

(3) Tên tổ chức tư vấn.