Mẫu Báo cáo hoạt động hóa chất (dành cho tổ chức, cá nhân) (Mẫu số 05a - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BCT của Bộ Công Thương)
Mẫu 05a
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...
...(1)..., ngày... tháng...năm ...
Kính gửi:
- Cục Hóa chất;
- Sở Công Thương...(2)...
Căn cứ Luật Hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;
Căn cứ Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất; Nghị định số 82/2022/NĐ-CP ngày 18 tháng 10 năm 2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất;
Căn cứ Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất; Thông tư số .../2022/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Công Thương sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất,
(Tên tổ chức, cá nhân) báo cáo tình hình hoạt động hóa chất năm ... như sau:
Phần I: THÔNG TIN CHUNG
1. Tên tổ chức/ cá nhân:...
2. Địa chỉ trụ sở chính: ...(3)...
Điện thoại:...Fax: ...
3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số ...do ... cấp ngày ... tháng ... năm...
4. Mã số thuế:...
5. Danh sách các cơ sở hoạt động hóa chất
| STT | Tên cơ sở | Địa chỉ (3) | Điện thoại | Fax |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| ... | ||||
| n |
Phần II: BÁO CÁO XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU HÓA CHẤT
Yêu cầu nội dung:
1. Báo cáo hoạt động xuất khẩu, nhập khẩu đối với các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất Bảng và các hóa chất nguy hiểm khác.
2. Báo cáo tổng khối lượng hóa chất xuất khẩu, nhập khẩu theo năm và theo quốc gia xuất khẩu hoặc nhập khẩu hóa chất.
| STT | Tên thương mại | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Hoạt động | Số lượng xuất khẩu, nhập khẩu thực tế (kg) | Quốc gia xuất khẩu hoặc nhập khẩu | |||
| Tên hóa chất | Mã CAS | Hàm lượng ^{(5)} (%) | Nhập khẩu | Xuất khẩu | ||||
| I. Các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp ^{(6)} | ||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ||||||
| ... | ||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ||||||
| II. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp ^{(7)} | ||||||||
| II.1. Các tiền chất công nghiệp | ||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ||||||
| ... | ||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ||||||
| II.2. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp khác | ||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ||||||
| ... | ||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ||||||
| III. Các hóa chất Bảng ^{(8)} | ||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ||||||
| ... | ||||||||
| n. | ☐ | ☐ |
| STT | Tên thương mại | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Hoạt động | Số lượng xuất khẩu, nhập khẩu thực tế (kg) | Quốc gia xuất khẩu hoặc nhập khẩu | |||
| Tên hóa chất | Mã CAS | Hàm lượng (5) (%) | Nhập khẩu | Xuất khẩu | ||||
| IV. Các hóa chất nguy hiểm khác | ||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ||||||
| ... | ||||||||
| n. | ☐ | ☐ |
Phần III: BÁO CÁO MUA, BÁN HÓA CHẤT TRONG NƯỚC
Yêu cầu nội dung:
1. Báo cáo mua, bán các hóa chất đối với hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất Bảng và các hóa chất nguy hiểm khác.
2. Báo cáo tổng khối lượng hóa chất mua, bán hóa chất trong nước theo năm và theo tổ chức cá nhân mua, bán hóa chất.
3. Liệt kê:
- Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số... /GP-BCT ngày...tháng...năm... của Bộ Công Thương (nếu có);
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số... /GCN-SCT ngày...tháng...năm... của Sở Công Thương (nếu có).
| STT | Tên thương mại (4) | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Hoạt động | Số lượng mua, bán thực tế (kg) | Tên tổ chức, cá nhân mua hoặc bán | Mã số thuế của tổ chức mua hoặc bán | Mục đích bên mua | ||||
| Tên hóa chất (4) | Mã CAS (4) | Hàm lượng (5) (%) | Mua | Bán | Kinh doanh | Sử dụng | |||||
| I. Các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp (6) | |||||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| ... | |||||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| II. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp (7) | |||||||||||
| II.1. Các tiền chất công nghiệp | |||||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| ... | |||||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| STT | Tên thương mại (4) | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Hoạt động | Số lượng mua, bán thực tế (kg) | Tên tổ chức, cá nhân mua hoặc bán | Mã số thuế của tổ chức mua hoặc bán | Mục đích bên mua | ||||
| Tên hóa chất (4) | Mã CAS (4) | Hàm lượng (5) (%) | Mua | Bán | Kinh doanh | Sử dụng | |||||
| II.2. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp khác | |||||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| ... | |||||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| III. Các hóa chất Bảng (8) | |||||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| ... | |||||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| IV. Các hóa chất nguy hiểm khác | |||||||||||
| 1. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| 2. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |||||||
| ... | |||||||||||
| n. | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Phần IV: KHAI BÁO VÀ BÁO CÁO SẢN XUẤT HÓA CHẤT
Yêu cầu nội dung:
1. Báo cáo sản xuất đối với các hóa chất là hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất Bảng và các hóa chất nguy hiểm khác.
2. Liệt kê:
- Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số... /GP-BCT ngày...tháng...năm... của Bộ Công Thương (nếu có);
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hoá chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số... /GCN-SCT ngày...tháng...năm... của Sở Công Thương (nếu có);
- Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số... /GP-HC ngày...tháng...năm... của Bộ Công Thương/Cục Hóa chất (nếu có).
| STT | Tên thương mại ^{(4)} | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Công suất sản xuất tối đa (kg/năm) | Số lượng sản xuất thực tế (kg) | Tên cơ sở | ||
| Tên hóa chất ^{(4)} | Mã CAS ^{(4)} | Hàm lượng (%) ^{(5)} | |||||
| I. Các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp ^{(6)} | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| ... | |||||||
| n. | |||||||
| II. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp ^{(7)} | |||||||
| II.1. Các tiền chất công nghiệp | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| ... | |||||||
| n. | |||||||
| II.2. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp khác |
| STT | Tên, thương mại (4) | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Công suất sản xuất tối đa (kg/năm) | Số lượng sản xuất thực tế (kg) | Tên cơ sở | ||
| Tên hóa chất (4) | Mã CAS (4) | Hàm lượng (%) (5) | |||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| ... | |||||||
| n. | |||||||
| III. Các hóa chất Bảng (8) | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| ... | |||||||
| n. | |||||||
| IV. Các hóa chất nguy hiểm khác | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| ... | |||||||
| n. |
Phần V: BÁO CÁO SỬ DỤNG HÓA CHẤT
Yêu cầu nội dung: Báo cáo hoạt động sử dụng đối với hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất sản xuất kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp, hóa chất Bảng và các hóa chất nguy hiểm khác.
| STT | Tên thương mại | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Nhu cầu sử dụng tối đa (kg/năm) | Số lượng sử dụng thực tế (kg) | Tên cơ sở | Mã mục đích sử dụng (*) | Mục đích sử dụng | ||
| Tên hóa chất | Mã CAS | Hàm lượng (%)^{(5)} | |||||||
| I. Các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp^{(6)} | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| ... | |||||||||
| n. | |||||||||
| II. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp^{(7)} | |||||||||
| II.1. Các tiến chất công nghiệp | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| ... | |||||||||
| n. | |||||||||
| II.2. Các hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp khác | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| ... | |||||||||
| n. | |||||||||
| III. Các hóa chất Bảng^{(8)} | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| ... | |||||||||
| n. | |||||||||
| IV. Các hóa chất nguy hiểm khác | |||||||||
| 1. |
| STT | Tên thương mại | Thông tin hóa chất/tên thành phần | Nhu cầu sử dụng tối đa (kg/năm) | Số lượng sử dụng thực tế (kg) | Tên cơ sở | Mã mục đích sử dụng (*) | Mục đích sử dụng | ||
| Tên hóa chất | Mã CAS | Hàm lượng (%) (5) | |||||||
| 2. | |||||||||
| ... | |||||||||
| n. |
Ghi chú: (*): Sử dụng các mã phù hợp với mục đích sử dụng chung được liệt kê tại bảng dưới đây:
| Mã danh mục sử dụng | Danh mục sử dụng |
| 01 | - Các chất trung gian, bán thành phẩm |
| 02 | - Dung môi cho sơn, véc ni, chất phủ, mực in và sản phẩm diệt khuẩn |
| 03 | - Dung môi cho chất kết dính, chất kết dính nhạy áp suất |
| 04 | - Dung môi tẩy rửa và làm sạch kim loại |
| 05 | - Dung môi để làm sạch vải (công nghiệp giặt là, sấy khô) |
| 06 | - Dung môi tẩy rửa khác |
| 07 | - Dung môi dùng trong quá trình sản xuất và chế biến hóa chất |
| 08 | - Dung môi cho sol khí |
| 09 | - Các loại dung môi khác |
| 10 | - Chất điều chỉnh phản ứng hóa học |
| 11 | - Chất tạo màu |
| 12 | - Chất tẩy rửa sử dụng trong công nghiệp |
| 13 | - Chất tẩy rửa sử dụng trong gia dụng hoặc công cộng |
| 14 | - Chất đánh bóng và pha trộn sáp (ví dụ như sàn, xe hơi, da) |
| 15 | - Sơn và lớp phủ (bao gồm sơn lót) |
| 16 | - Mực in và toners (gồm mực in cho văn phòng phẩm và resist inks - in cán) |
| 17 | - Chất chống hà cho sơn đáy tàu, chất chống hà cho lưới đánh cá |
| 18 | - Các sản phẩm diệt khuẩn sử dụng trực tiếp trên sản phẩm |
| 19 | - Các sản phẩm diệt khuẩn sử dụng trong công nghiệp, không sử dụng trực tiếp trên sản phẩm |
| 20 | - Các sản phẩm diệt khuẩn sử dụng trong hộ gia đình, công cộng |
| 21 | - Các sản phẩm nổ (bao gồm pháo hoa) |
| 22 | - Làm mát không khí, khử mùi |
| 23 | - Chất kết dính và chất bịt kín |
| 24 | - Vật liệu cảm quang, vật liệu chụp ảnh và vật liệu tẩm in |
| 25 | - Sản phẩm dệt may (bao gồm chế biến vải không dệt) |
| 26 | - Sản phẩm giấy và bìa |
| 27 | - Sản phẩm nhựa |
| 28 | - Sản phẩm cao su |
| 29 | - Sản phẩm da |
| 30 | - Sản phẩm thủy tinh, tráng men và xi măng |
| 31 | - Sản phẩm gốm sứ chịu lửa và mỹ nghệ |
| 32 | - Sản phẩm đá mài, hợp chất mài, vật liệu ma sát và chất bôi trơn thể rắn |
| 33 | - Sản phẩm kim loại |
| 34 | - Hóa chất xử lý bề mặt |
| 35 | - Sản phẩm hàn |
| 36 | - dung dịch thủy lực, dầu cách điện, dầu chế biến, dầu bôi trơn (ví dụ: Dầu làm trơn động cơ, dầu ô trục, dầu máy nén, dầu mỡ) |
| 37 | - Chất lỏng sử dụng trong xử lý kim loại (ví dụ: dầu cắt, dầu cán, dầu ép, dầu làm nguội), dầu chống rỉ |
| 38 | - Sản phẩm điện và điện tử |
| 39 | - Pin điện, ác quy |
| 40 | - Hóa chất xử lý nước |
| 41 | - Chất làm khô và chất hấp thụ |
| 42 | - Chất lỏng truyền nhiệt |
| 43 | - Sản phẩm chống đông và tan băng |
| 44 | - Phụ gia cho vật liệu xây dựng và các sản phẩm xây dựng (ví dụ: phụ gia bê tông, chất ngâm tẩm gỗ) |
| 45 | - Chất phụ gia cho vật liệu xây dựng và sản phẩm xây dựng (ví dụ: Chất tan chảy tuyết, điều hòa đất, bình cứu hỏa) |
| 46 | - Hóa chất tuyển nổi |
| 47 | - Nhiên liệu và phụ gia nhiên liệu |
| 48 | - Mục đích sử dụng khác |
PHẦN VI: CÔNG TÁC AN TOÀN HÓA CHẤT
1. Tình hình chung thực hiện quy định về an toàn hóa chất
1.1. Cơ sở hoạt động hóa chất 1: ...
- Đã xây dựng Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: ☐ Có ☐ Không
- Trong năm có thay đổi nội dung Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: ☐ Có ☐ Không.
Trong trường hợp có thay đổi đề nghị nêu tóm tắt lý do.
- Trong năm có tổ chức diễn tập ứng phó sự cố hóa chất theo Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã xây dựng: ☐ Có ☐ Không
Trường hợp có tổ chức diễn tập đề nghị nêu tóm tắt thời gian, kịch bản, địa điểm tổ chức, các cơ quan, đơn vị tham gia, phối hợp. Trường hợp không, đề nghị báo cáo lý do.
1.2. Cơ sở hoạt động hóa chất 2: ...
- Đã xây dựng Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: ☐ Có ☐ Không
- Trong năm có thay đổi nội dung Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: ☐ Có ☐ Không.
Trong trường hợp có thay đổi đề nghị nêu tóm tắt lý do.
- Trong năm có tổ chức diễn tập ứng phó sự cố hóa chất theo Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã xây dựng: ☐ Có ☐ Không
Trường hợp có tổ chức diễn tập đề nghị nêu tóm tắt thời gian, kịch bản, địa điểm tổ chức, các cơ quan, đơn vị tham gia, phối hợp. Trường hợp không, đề nghị báo cáo lý do.
2. Tình hình tai nạn, sự cố
| STT | Tên cơ sở xảy ra sự cố hóa chất | Tên hóa chất có liên quan | Mã số CAS | Khối lượng hóa chất tràn đồ khi xảy ra sự cố | Hậu quả đối với cơ sở | Hậu quả đối với khu vực xung quanh | ||||
| Số người chết | Số người bị ảnh hưởng sức khỏe^{(9)} | Ước tính thiệt hại vật chất | Số người chết | Số người bị ảnh hưởng sức khỏe^{(9)} | Ước tính thiệt hại vật chất | |||||
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n |
Báo cáo tóm tắt nguyên nhân, diễn biến, hậu quả và quá trình khắc phục đối với từng sự cố:
3. Tình hình thực hiện huấn luyện an toàn hóa chất
3.1. Cơ sở hoạt động hóa chất 1:
| STT | Đợt huấn luyện | Thông tin về giảng viên | Số người được huấn luyện | Số người đạt yêu cầu | Ghi chú |
| I Nhóm 1: | |||||
| 1 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| 2 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| ... | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| n | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| II Nhóm 2: | |||||
| 1 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm |
| 2 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| ... | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| n | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| III Nhóm 3: | |||||
| 1 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| 2 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| ... | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| n | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm |
3.2. Cơ sở hoạt động hóa chất 2:...
| STT | Đợt huấn luyện | Thông tin về giảng viên | Số người được huấn luyện | Số người đạt yêu cầu | Ghi chú |
| I Nhóm 1: | |||||
| 1 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| 2 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| ... | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| n | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| II Nhóm 2: | |||||
| 1 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| 2 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên |
| Trình độ, kinh nghiệm | |||||
| ... | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| n | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| III | Nhóm 3: | ||||
| 1 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| 2 | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| ... | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm | |||
| n | Ngày...tháng...năm | Họ và tên Trình độ, kinh nghiệm |
Tổ chức, cá nhân hoạt động hóa chất cam kết không sử dụng hóa chất cho các mục đích liên quan đến vũ khí hóa học. Các thông tin trong báo cáo tổng hợp tình hình hoạt động hóa chất này là chính xác, nếu sai tổ chức, cá nhân hoạt động hóa chất xin chịu mọi hình thức xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật.
Nơi nhận:
- Như trên;
- ...
- Lưu:...
...(1)..., ngày ... tháng ... năm ...
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên và đóng dấu)
Ghi chú:
- (1): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân báo cáo đóng trụ sở chính;
- (2): Sở Công Thương các tỉnh, thành phố nơi đặt trụ sở chính và nơi đặt địa điểm sản xuất, kinh doanh;
- (3): Ghi đầy đủ thông tin số nhà:... Phường/xã:... Quận/Huyện:... Tỉnh/Thành phố:...;
- (4): Thông tin về tên thương mại, tên hóa chất, mã CAS kê khai theo đúng thông tin trên Giấy phép, Giấy chứng nhận đã được cấp (trong trường hợp đã được cấp Giấy phép, Giấy chứng nhận);
- (5): Hàm lượng của hóa chất tính chính xác hoặc trung bình hàm lượng % của hóa chất trong hỗn hợp chất;
- (6): Danh mục hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ, đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 17/2020/NĐ-CP ngày 05 tháng 02 năm 2020 của Chính Phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Công Thương và Nghị định số 82/2022/NĐ-CP;
- (7): Danh mục hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 17/2020/NĐ-CP và Nghị định số 82/2022/NĐ-CP;
- (8): Danh mục hóa chất Bảng quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan;
- (9): Số người phải nhập viện, cần sự chăm sóc của nhân viên y tế.
UBND...
SỞ CÔNG THƯƠNG
Số: .../...
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BCT
a) Mẫu 05a: Mẫu Báo cáo hoạt động hóa chất (dành cho tổ chức, cá nhân);
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BCT
a) Trước ngày 15 tháng 02 hàng năm, tổ chức, cá nhân hoạt động hóa chất trong lĩnh vực công nghiệp có trách nhiệm báo cáo tổng hợp tình hình hoạt động hóa chất của năm trước theo Mẫu số 05a quy định tại Phụ lục 5 của Thông tư này đến Cục Hóa chất, Sở Công Thương các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở chính và nơi đặt địa điểm sản xuất, kinh doanh thông qua hệ thống Cơ sở dữ liệu hóa chất quốc gia (https://chemicaldata.gov.vn/cms.xc);
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.